跟骨骨折概述
跟骨解剖
创伤机制
受伤原因：高处坠落伤、摩托车伤、电动车伤。
骨折线顺序
不同方向受力骨折情况
骨折块的移位特点：
强大的韧带连接使内侧柱极少发生移位
Sanders 分型
Sanders 在 1992 年提出此分型；
对骨折预后的判断具有重要意义；
然而其对于治疗的指导意义不大。
难以形成实用分型的原因：
骨折类型多样性---受力量、骨质、方向等影响。
跟距关节特殊性---1.微动关节；2.距骨可以为固定提供良好的“基石”。
固定方法多样性---克氏针、螺钉、 钢板、外固定架、外置钢板等 。
手术目的
重建距下关节面，尤其是后关节面；
恢复跟骨高度；
恢复跟骨宽度；
必要时重建跟骰关节；
必要时融合跟距关节。
传统手术技巧
传统L型切口复位技巧
传统L型切口：
切开时一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌腱一起向上掀起。
剥离骨膜后用3枚克氏针牵开皮肤。距骨前、后及骰骨各1根。充分暴露。
一旦后关节面位置恢复，可用2mm克氏针将较大骨块钉在距骨上，维持复位。
再按照上述的1、2、3（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度及后关节面的恢复。
扩大的L切口
偶尔发生的悲剧
微创
微创能否做到？
直视下复位---完全靠切口？（or透视）
牵引复位---第一步
撬拨复位---第二步
挤压复位---第三步
“一牵，二撬，三穿，四捶”
重建距下关节面，尤其是后关节面；
恢复跟骨高度；
恢复跟骨宽度；
必要时重建跟骰关节
必要时融合跟距关节
移位关节内跟骨骨折手术效果不比非手术要好
术前怎么做？
术中怎么做？
术后怎么做？
术中评估复位质量
后关节面的平整性
高度与宽度
两角（B、G角）
跟骰关节的对应关系
如何评估宽度与高度？
宽度：
1.透视法——轴位片。
2.测尺法——观察所用螺钉的长度。
高度：侧位片。
如何评估关节面复位质量？
直视法---尴尬的方法。
透视法---侧位片、轴位片、Borden位
关节镜---已经成为潮流。
术中CT---一般医院做不了。
克氏针
切口的选择---就近与微创原则
前柱---跗骨窦切口
中柱---跗骨窦切口
后柱---后外侧纵切口
三柱---扩大的L切口或八字形切口
内柱---内侧切口舌形骨折—跗骨窦切口
结语
微创复位内固定能解决所有类型骨跟骨骨折；
后侧纵切口能解决绝大多数的跟骨骨折；
术中透视轴位片的必要性不大；
大块的关节面塌陷骨折，挤压缩窄跟骨后可以不植骨，但类似于胫骨平台骨折或Plion 骨折的塌陷型骨折建议植骨，并使用钢板支撑。
跟骨关节内骨折How can we do it better？
选择安全、合适的切口 ；
掌握牵引、撬拨等复位技巧；
正确评估复位质量；
选择合适的内固定。
遗憾
至今仍然没有强有力的证据来说明究竟哪一种治疗方法最佳；
至今仍然没有研究出一种能同时指导治疗和预后的分型方法。
