以下文章来源于：中华胃肠外科杂志
日本结直肠癌研究会于3月出版了《日本结直肠癌治疗指南（医师用版）》，对结直肠癌内镜、外科和药物治疗领域进行了全面修订。新版拓宽了内镜治疗的适应证，充实了早期结直肠癌内镜切除后的随访建议，补充了括约肌间切除术（ISR）适应证，追加了淋巴结复发和腹膜复发的推荐意见，修订了辅助化疗和姑息化疗方案，将一线化疗的患者分为适合强烈化疗（fit）、不适合强烈化疗（vulnerable）和不适合化疗（frail）三类。该指南对我国结直肠癌医生也具有很好的借鉴作用，本文择其精要予以解读。
日本《结直肠癌治疗指南（医师用版）》旨在给结直肠癌医生提供合适的诊疗方法，消除地域和机构之间的差别。该指南并未严格规定治疗方法间的优劣，而是提供选项，供医生和患者进行充分的商讨[1]。日本《结直肠癌治疗指南（医师用版）》遵循第9版日本《结直肠癌处理规约》的记载法，对结直肠癌内镜、外科和药物治疗领域进行了全面修订[1-2]。指南自版以来，提出了有争论的部分，称为临床问题（CQs），其证据等级和推荐度基于GRADE标准[3]，推荐度由投票决定，有1（推荐度强）和2（推荐度弱）两个等级。该指南对我国结直肠癌医生也具有很好的借鉴作用，本文对其精要内容加以介绍和简要解读。
前情提要：日本如何治疗0-III期结直肠癌
Part.2
IV期结直肠癌的治疗策略
Ⅳ期结直肠癌是伴有肝、肺、腹膜、脑、远处淋巴结或其他器官（骨、肾上腺、脾）的同时性转移。多脏器远处转移，较为典型的是出现肝和肺转移。根据原发灶和远处转移灶可切除的情况，选择适合的治疗策略，见图4。远处转移病灶非手术治疗方法有全身化疗、局部药物治疗、热凝固、放疗等。远处转移灶切除后行辅助治疗疗效的证据尚不充分，但该类患者复发率高，仍推荐进行辅助治疗。
图一 临床IV期结直肠癌的治疗策略
1. 肝转移：原发灶和肝转移灶同期切除是安全的，根据肝切除的难度和患者的全身状态也可以分期切除[27]。同期切除和分期切除对长期预后的影响还不清楚。
2.肺转移：原发灶切除后，再分期切除肺转移灶较为普遍。
3.腹膜转移：P1强烈推荐完整切除，容易切除的P2推荐完整切除，P3切除的有效率不确定。
4.远隔淋巴结转移：可以考虑切除远隔淋巴结转移，但没有明确比较治疗效果的试验。近年来，对于主动脉周围淋巴结转移，有一些通过切除得到根治和延长生存时间的病例报告[28-30]。
5.其他远处转移（骨、脑、肾上腺、脾等）：虽然有转移灶切除的报告，但是没有显示出对预后的明确效果。
局部复发结直肠癌的治疗策略
复发结直肠癌的治疗目的是提高预后和改善生活质量。治疗方法以外科手术、全身化疗和放疗为中心，不推荐动脉灌注化疗、热凝固治疗。在患者充分知情同意的前提下需考虑多种因素（如预后、并发症和治疗后生活质量），来选择适当的治疗方法。
图2 复发性结直肠癌的治疗策略
若复发累及单个脏器，且有可能完全切除复发的肿瘤，强烈推荐手术治疗；若复发累及多个脏器，但所有转移灶均能全切除，可以考虑手术切除[31]。对有肝、肺转移的患者，根治性切除的效果已得到证实，因此推荐切除[32]；也有一些学者认为，为了排除隐匿性转移，对于可切除肝或肺转移灶，需进行一定观察期后进行切除[33]。对无法切除的肝转移患者，如全身化疗有效，也可能完成根治性手术[34]。对于可切除的复发病变，由于术前化疗的有效性和安全性不明确，应慎重考虑适应证。复发灶切除后的辅助化疗，除了氟尿嘧啶（5-FU）或优福定/甲酰四氢叶酸（UFT/LV）在肝转移切除后的无复发生存期延长的报道以外，没有明显有效性的数据[35]。
1.淋巴结复发或腹膜复发：是全身性疾病的一部分，需实施全身化疗。局限性淋巴结复发或腹膜复发能够控制病情的情况，切除有效性并不明显，应在充分考虑手术耐受能力和术后生活质量，再决定适应证[36]。有报道在局限性淋巴结复发中，存在放疗有效的病例[37]。对于局限性腹膜转移（P1，P2），如果不会造成过大创伤，强力推荐同时切除（推荐度1，证据等级C）。在日本，不推荐进行减瘤手术（cytoreductivesurgery）和腹 腔 内 热 灌 注 化 学 疗 法（hyperthermic intraperitonealchemotherapy，HIPEC）。
2.吻合口和盆腔复发：属于直肠癌局部复发的两种形式。对于可切除的复发病灶，考虑手术切除；对于不可切除的复发病灶，考虑单独或联合应用放疗和全身化疗。通过影像学判断复发病灶的范围，并参考肿瘤复发模式、症状和体格检查等因素，仅对可完整切除的病例进行切除。以延长生命和缓解症状为目的的姑息性切除，应该慎重地研究适应证。在预期不能完整切除的情况下，全身化疗可持续控制病情，是治疗的第一选择。放疗也有缓解症状等局部效果，如果充分考虑有无症状、预期疗效、不良事件，放化疗或放疗也可以成为治疗选择。
下期预告
结直肠癌血型转移的治疗策略
