以下文章来源于:中华胃肠外科杂志
日本结直肠癌研究会于3月出版了《日本结直肠癌治疗指南(医师用版)》,对结直肠癌内镜、外科和药物治疗领域进行了全面修订。新版拓宽了内镜治疗的适应证,充实了早期结直肠癌内镜切除后的随访建议,补充了括约肌间切除术(ISR)适应证,追加了淋巴结复发和腹膜复发的推荐意见,修订了辅助化疗和姑息化疗方案,将一线化疗的患者分为适合强烈化疗(fit)、不适合强烈化疗(vulnerable)和不适合化疗(frail)三类。该指南对我国结直肠癌医生也具有很好的借鉴作用,本文择其精要予以解读。
日本《结直肠癌治疗指南(医师用版)》旨在给结直肠癌医生提供合适的诊疗方法,消除地域和机构之间的差别。该指南并未严格规定治疗方法间的优劣,而是提供选项,供医生和患者进行充分的商讨[1]。日本《结直肠癌治疗指南(医师用版)》遵循第9版日本《结直肠癌处理规约》的记载法,对结直肠癌内镜、外科和药物治疗领域进行了全面修订[1-2]。指南自版以来,提出了有争论的部分,称为临床问题(CQs),其证据等级和推荐度基于GRADE标准[3],推荐度由投票决定,有1(推荐度强)和2(推荐度弱)两个等级。该指南对我国结直肠癌医生也具有很好的借鉴作用,本文对其精要内容加以介绍和简要解读。
前情提要:日本如何治疗0-III期结直肠癌
Part.2
IV期结直肠癌的治疗策略
Ⅳ期结直肠癌是伴有肝、肺、腹膜、脑、远处淋巴结或其他器官(骨、肾上腺、脾)的同时性转移。多脏器远处转移,较为典型的是出现肝和肺转移。根据原发灶和远处转移灶可切除的情况,选择适合的治疗策略,见图4。远处转移病灶非手术治疗方法有全身化疗、局部药物治疗、热凝固、放疗等。远处转移灶切除后行辅助治疗疗效的证据尚不充分,但该类患者复发率高,仍推荐进行辅助治疗。
图一 临床IV期结直肠癌的治疗策略
1. 肝转移:原发灶和肝转移灶同期切除是安全的,根据肝切除的难度和患者的全身状态也可以分期切除[27]。同期切除和分期切除对长期预后的影响还不清楚。
2.肺转移:原发灶切除后,再分期切除肺转移灶较为普遍。
3.腹膜转移:P1强烈推荐完整切除,容易切除的P2推荐完整切除,P3切除的有效率不确定。
4.远隔淋巴结转移:可以考虑切除远隔淋巴结转移,但没有明确比较治疗效果的试验。近年来,对于主动脉周围淋巴结转移,有一些通过切除得到根治和延长生存时间的病例报告[28-30]。
5.其他远处转移(骨、脑、肾上腺、脾等):虽然有转移灶切除的报告,但是没有显示出对预后的明确效果。
局部复发结直肠癌的治疗策略
复发结直肠癌的治疗目的是提高预后和改善生活质量。治疗方法以外科手术、全身化疗和放疗为中心,不推荐动脉灌注化疗、热凝固治疗。在患者充分知情同意的前提下需考虑多种因素(如预后、并发症和治疗后生活质量),来选择适当的治疗方法。
图2 复发性结直肠癌的治疗策略
若复发累及单个脏器,且有可能完全切除复发的肿瘤,强烈推荐手术治疗;若复发累及多个脏器,但所有转移灶均能全切除,可以考虑手术切除[31]。对有肝、肺转移的患者,根治性切除的效果已得到证实,因此推荐切除[32];也有一些学者认为,为了排除隐匿性转移,对于可切除肝或肺转移灶,需进行一定观察期后进行切除[33]。对无法切除的肝转移患者,如全身化疗有效,也可能完成根治性手术[34]。对于可切除的复发病变,由于术前化疗的有效性和安全性不明确,应慎重考虑适应证。复发灶切除后的辅助化疗,除了氟尿嘧啶(5-FU)或优福定/甲酰四氢叶酸(UFT/LV)在肝转移切除后的无复发生存期延长的报道以外,没有明显有效性的数据[35]。
1.淋巴结复发或腹膜复发:是全身性疾病的一部分,需实施全身化疗。局限性淋巴结复发或腹膜复发能够控制病情的情况,切除有效性并不明显,应在充分考虑手术耐受能力和术后生活质量,再决定适应证[36]。有报道在局限性淋巴结复发中,存在放疗有效的病例[37]。对于局限性腹膜转移(P1,P2),如果不会造成过大创伤,强力推荐同时切除(推荐度1,证据等级C)。在日本,不推荐进行减瘤手术(cytoreductivesurgery)和腹 腔 内 热 灌 注 化 学 疗 法(hyperthermic intraperitonealchemotherapy,HIPEC)。
2.吻合口和盆腔复发:属于直肠癌局部复发的两种形式。对于可切除的复发病灶,考虑手术切除;对于不可切除的复发病灶,考虑单独或联合应用放疗和全身化疗。通过影像学判断复发病灶的范围,并参考肿瘤复发模式、症状和体格检查等因素,仅对可完整切除的病例进行切除。以延长生命和缓解症状为目的的姑息性切除,应该慎重地研究适应证。在预期不能完整切除的情况下,全身化疗可持续控制病情,是治疗的第一选择。放疗也有缓解症状等局部效果,如果充分考虑有无症状、预期疗效、不良事件,放化疗或放疗也可以成为治疗选择。
下期预告
结直肠癌血型转移的治疗策略