损 伤 机 制
1. 足部停驻时减速,如篮球的篮板球或跑步中的折返。
2. 各种滑雪运动
(1)结合外旋和外翻的力量导致前交叉韧带一内侧副韧带损伤(图A)。
(2)后足固定不动,而胫骨向前的外力(图B)。
(3)膝关节屈曲时内旋的外力,导致前交叉韧带断裂(图C)。
▼滑雪中前交叉韧带的损伤机制
(A)滑雪者向前跌倒时牢牢抓住一块滑雪板的内侧边,产生了外旋和外翻的压力,伤及内侧副韧带和前交叉韧带。
(B)滑雪者跳下并落地,而身体前倾,滑雪板的尾部首先撞地,导致滑雪板折断,胫骨相对固定的足部有向前的外力。
(C)滑雪者向后跌倒后,抓住内侧边,滑雪板快速旋转,造成内旋损伤,撕裂了前交叉韧带。
3. 前交叉韧带和其他韧带结构在过伸损伤时可能撕裂。
4. 大多数前交叉韧带损伤是非接触性的,但可以涉及接触性的(足部停驻时膝外侧的打击)。
临 床 表 现1. 受伤时听到“啪”的声音或感觉到弹跳感,不能继续参与运动;
2. 关节积血导致肿胀(数小时内)。体 格 检 查
1. 比较患膝与对侧膝关节。
2. 检查积液和活动度。
3. Lachman试验。
(1)检查前交叉韧带撕裂最可靠的方法。
(2)胫骨前移的量,以及是否存在终点现象都很重要。
4. 其他试验前抽屉试验用于检查前内侧旋转不稳定和轴移试验。
5. 韧带检测仪器(例如KT-1000)能够客观定量检查胫骨位移。
6. 检查合并伤,它们能显着增加功能不稳定和未来的变性。
影 像 学 评 估
1. 前后位、侧位、轴位和髌骨位摄片能排除合并的骨损伤。
2. 外囊征(Segond骨折)。
外囊征(Segond骨折),注意从胫骨外侧缘撕下的小骨片,仅在关节线以远这表示外侧关节囊在胫骨的止点有撕裂。
(1)前后位外侧关节实在胫骨近端的止点有小的撕脱骨折片。
(2)提示前交叉韧带撕裂合并外侧韧带和关节囊损伤。
3. MRI
△急性前交叉韧带撕裂MR图像
注意在股骨外侧髁和胫骨平台的软骨下区域的信号强度增高,这些"骨淤伤”的重要意义还不清楚。
a. 对于诊断前交叉韧带损伤是不需要的,但可以评估合并伤;
b. 年龄和活动量是重要因素年轻、活跃的患者。
治 疗
1. 治疗方法的选择
(1)参与富有挑战的灵活性运动时,那些选择保守治疗者损伤复发的风险很高。
(2)对于那些尽量保持积极生活方式的患者,可以建议手术。
(3)不愿或不能参加术后康复的患者,不是理想的手术选择。
2. 非手术(保守)治疗
(1)治疗合并病变(如半月板撕裂),处理急性创伤,康复并建立恢复运动的目标。
(2)急性期
a. 处理积液,恢复活动度和肌肉控制,并恢复正常步态;
b. 在受伤的现场,予冰敷膝关节,以减少出血和肿胀;
c. 在没有出现关节积血和保护防卫之前进行体检(如Lachman试验);
d. 使用膝关节支具制动,但不能全时或长期使用;
e. 冰敷常可以减轻积液;
f. 数周之后恢复正常的活动度,适当进行屈伸练习和髌骨活动练习;
g. 进行力量练习,以重新建立肌肉控制并启动腘绳肌主导的步态。
(3)功能康复阶段
a. 开始时要保证充分的伸展和屈曲接近正常,积液消退,腘绳肌力量达到正常90%以上,而股四头肌肌力达到正常70%以上;
b. 适合患者的支具;
c. 启动间断性跑步计划,从直立慢跑进展到加速跑,最后敏捷性锻炼;
d. 使用平衡训练,以改善本体感觉;
e. 增加专项运动训练,并继续加强力量锻炼。
(4)恢复运动
a. 允许在功能康复顺利完成后进行;
b. 根据对力量、耐力和敏捷性的整体功能评估结果决定;
c. 劝阻恢复高风险的运动(如篮球、橄榄球和足球),因为半月板或关节面再次损伤风险很高。
3. 手术治疗
(1)手术时机
a. 手术要推迟至损伤3周以后,待急性期解决后,活动度得到恢复,以及关节纤维化风险下降后进行;
b. 如果有多发性韧带损伤,宜早期进行手术治疗;
c. 如果有伸直阻碍,阻碍的原因和前交叉韧带重建需要同时处理,或者前交叉韧带重建在解决阻碍恢复伸直之后进行。
(2)评估和处理合并伤
进行诊断性关节镜检查,以评估其他损伤(如半月板撕裂、关节面破坏、骨软骨骨折),然后相应地进行处理。
(3)修复或重建方案
a. 基础修复前交叉网带的方法很少采用,因为失败的风险很大;
b. 基础修复与增强可行,但有几个缺点;
c. 用自体移植进行的基础重建(通常是中1/3髌腱)固定在解剖位置我们采用该种治疗选择。
4. 部分前交叉韧带撕裂
(1)非手术治疗,如果:
a. 韧带撕裂<50%;
b. Lachman试验显示增大的位移<4mm,并有良好的终点;
c. 轴移试验阴性或不明显。
(2)外科手术治疗,如果:
a. 韧带撕裂>50%;
b. Lachman试验显示增大的位移>4mm;
c. 轴移试验阳性。
术 后 康 复
1.手术后立即进行,把患膝置于锁定的伸直位支具中。
2.尽早重建股四头肌和腘绳肌的活动度和肌动控制。
3.作为非手术治疗,渐进加强力量练习。
4.功能康复的进展取决于活动度的恢复,足够的肌肉控制和力量,以及消除肿胀。
恢 复 运 动
1.前提是有足够的力量和成功完成功能康复,包括特定运动项目的操练。
2.平均恢复运动的时间是9个月。
3.功能性的前交叉韧带支具(抵抗内翻和外翻载荷,以及过伸张力)推荐在外科手术后使用1年,避免接触性运动中再次损伤,尤其是外侧打击。