赵锡武(1902年~1980年),河南省夏邑县人,著名中医,生前任中国中医研究院教授、副院长及心血管研究室主任等职。他研究心血管病多年,经验独到,疗效非同一般。本文所介绍的真武汤“治水三法”,正是赵老治疗心力衰竭的经验结晶。此法对我们理解经方奥义以及如何灵活的运用很有启发。笔者将体会叙述于后,冀与同道交流。
一、《伤寒论》真武汤组方特点
真武汤在《伤寒论》中有2条:一条是太阳病篇82条,“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发汗,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲辟地者,真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。”前者为发汗过多,损伤阳气,外则不能解太阳之邪,内而伤及少阴之气;后者是少阴本经自病,阳虚水气内停证也。水的气化、温煦、统摄、输布等,主要依赖肾中阳气之蒸腾,如果肾中阳气虚弱,不能温化水气,则水便会成为致病因素而充斥于三焦,出现头眩、心下悸、气短、浮肿、畏寒肢冷、身痛,以及咳、呕等水气泛滥之证。真武汤正是为阳虚水泛而设,其方药不外乎扶阳与散水,即扶少阴心肾之阳,摄失约之水。方中用大辛大热之炮附子为主药,壮肾中之阳,使水有所主;辅以白术之苦燥,建立中气,使水有所制;佐以生姜温散水邪,更以芍药酸敛和营,使阳气归附于内,并可缓解附、姜之辛温,不使其伤阴。诸药相合,共奏温阳利水之功效。方名真武,盖取固肾之义。
二、真武汤治水三法
赵老依据多年治疗心力衰竭的经验,提出真武汤为主方,配合使用《素问·汤液醪醴论》治水三法,即“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”,对控制心衰,有着积极的治疗效果。
心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程,也是心血管疾病死亡的主要原因。其病变表现属中医“水肿”等范畴。水肿之病,根本矛盾是心功能不全,而心功能不全的形成,心肾阳虚是关键。赵老选用温肾强心、宣痹利水之真武汤,正是取壮火制水之意,乃是治本之大法。但临床实践证明,单用本方治疗心衰,不如佐以治水三法为宜。
1.开鬼门法:鬼门,即汗孔。开鬼门,即宣肺透表,此法可使肺气得宣,营卫因和,以求“上焦得通,濈然汗出。”作用在肺,故以真武汤为主方,配伍越婢汤;肺热明显者,配麻黄杏仁甘草石膏汤。
2.
洁净府法:净府,指膀胱。意在行水利尿,使水邪从下消散,作用在膀胱。若右心衰竭,见腹水,严重小便不利,可配合五苓散加车前子、沉香、肉桂。此法的变通方是清代陈修园的消水圣愈汤,即仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母一味,为治水名方。
3.去宛陈莝法:日久为陈,淤积为宛,腐浊为莝。去宛陈莝,乃散结通络,活血化瘀之意。心力衰竭有紫绀证、肝肿大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫暗等,均提示有瘀血存在。《金匮要略·水气病篇》云“血不利则为水。”故必须在真武汤基础上,佐以去宛陈莝法,宜选桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。
三、病例三则
1.邓某,女,48岁。因浮肿半年,加重一周于1963年6月15日入院。入院时见咳嗽吐白痰,气短心悸,下肢浮肿。查体:端坐呼吸,颜面浮肿,唇轻紫绀,颈静脉怒张,心界向左扩大。心率100次/分,律齐,心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。两肺满布细湿啰音。诊断:慢性气管炎,慢性肺心病,阻塞性肺气肿,心衰Ⅲ度。中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻遏,肺气壅塞。宜温阳宣肺,豁痰利湿,真武汤加开鬼门法治之。附子6g,杭芍9g,白术9g,云苓12g,甘草9g,麻黄8g,生石膏12g,生姜9g,杏仁9g,白茅根30g,车前子(布包)15g,大枣(擘)5枚。服3剂,尿量显著增加。5剂后,肿退。后加入厚朴、陈皮宽肠理气之品。6剂后,心率减慢。后又以厚朴麻黄汤清肺泻热,豁痰平喘,服药一周,诸症均除,出院返家。
2.张某,男,54岁。因咳喘5年,加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭,经治疗已控制。本次因感冒咳喘发作,痰多黏稠,肢肿尿少,心下痞满,腹胀不适。查体:重病容,息促不能平卧,唇紫绀,两肺中下闻及湿性啰音。心率100次/分,律齐,心界略向左扩大。诊为慢性气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺气肿,心力衰竭Ⅲ度。中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞。宜用温阳利水,蠲饮化湿法,方以消水圣愈汤治之。桂枝9g,甘草9g,麻黄4.5g,黑附片9g,知母9g,防己12g,生姜9g,杏仁9g,大枣(擘)6枚。服后尿量增多,水肿渐消。住院13天,腹水征转阴性,遂改用益气养心、清肺化痰之剂。3剂后,咳喘虽减,但尿量显著减少,浮肿又显,因此又继用消水圣愈汤加入茯苓30g、车前子(包)30g,尿量再显增多而浮肿消退,咳喘亦减,精神食欲均好,心率84次/分,临床表现心衰已控制。
3.游某,男性,24岁。3年来心悸气短,近7个月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾诊为风湿性心脏病,近期病情加重。查体:唇紫绀,巩膜黄染,咽红,颈静脉怒张,两肺底可闻干湿性啰音。心界向左右扩大,心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音,心律不齐。诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、房颤、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。中医辨证:心肾阳虚,兼有瘀血,选用真武汤合去宛陈莝法。附子9g,杭芍30g,茯苓18g,白术15g,生姜9g,肉桂6g(后下),沉香6g(后下),当归12g,红花12g,白茅根30g,藕节10枚。服5剂后,尿量增加,心衰明显好转。后因附子缺药,病情出现波动。继用原方,病情已趋好转。出院时一般情况尚佳,活动后未见明显心悸,浮肿消失,说明本次心衰已得到控制。
上述3例是赵老单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚证,故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显,故兼用开鬼门法,加用麻杏甘石汤;例2由于肢肿尿少较重,故直接用消水圣愈汤温阳利水,洁其净府;例3瘀血指征明显,故兼用去宛陈莝法,加用当归、红花、藕节等。心力衰竭病情复杂,其正气虚极难以维系生命,而水瘀互结又难以利之散之。赵老权衡虚实,大胆选用真武汤维护真阳,治水三法消水散结,故能挽生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症,在前辈眼里,治疗起来,亦然得心应手,效如桴鼓,可见经义不可丢,经方不可弃,仍然是治疗大病危症的有力武器。
四、学习体会
经临床研究证实,真武汤有改善血液循环,增加肾脏血流量,提高心肌收缩力,兴奋中枢神经,调节胃肠功能等作用。笔者在学习赵老经验基础下,将真武汤应用于其它疑难杂病,疗效也较满意。
1.肺心病:治疗肺气肿、肺心病应从“虚寒”二字入手,特别是肺心病,有明显的心肾阳虚、水湿停滞症状。笔者对于急性发作期呈现水气凌心证的肺心病,常用真武汤合麻杏甘石汤加鱼腥草、葶苈子取效。而在缓解期,则常用真武汤加黄芪、桃仁、赤芍等益气活血药收功。在具体应用时,可同时静滴复方丹参注射液,疗效甚为理想。
2.风心病:风湿性心瓣膜病多有明显的阳虚浮越兼血瘀证。由于阳虚浮越,血瘀水停,故见颜面绯红、心悸、浮肿、咳喘、紫绀、肝大等症状。笔者曾用真武汤加水蛭、鳖甲、三七、桂枝、细辛、鸡内金等,治疗5例风心病心律失常,伴见下肢浮肿病人,心律失常均有不同程度改善,1例扩大的心脏有所回缩,浮肿均有减轻。
3.慢性肾炎:对于慢性肾炎水肿型,益火消阴为之大法。而真武汤则是此类治法的代表方剂。笔者于1992年秋会诊一例慢性肾炎高度浮肿男性病人,每日用速尿800mg,尿量仅1000ml左右,余用真武汤合防己黄芪汤(炮附子用至45g),服用3剂,尿量增至2500ml,浮肿明显消退,坚持服用15剂,病情得到控制。
4.胃肠病:这里指胃炎、胃下垂、肠炎、消化性溃疡、消化不良等,日本汉医学家曾用真武汤治疗上述疾患。他们认为,表现为新陈代谢机能低下,水气留滞肠胃诸证,即可用真武汤治疗。笔者体会,凡肠胃病见腹痛下利,脉沉,舌滑者,用之尤佳,余治2例慢性肠炎病人,每晨腹痛下利溏薄,服用四神丸(汤)、理中汤、连理汤多剂,有小效,无显效。余用真武汤加炮干姜温阳利水,均3剂而愈。
5.内耳性眩晕:中医学认为,本病是由于阳气失煦,水湿停聚所形成的“眩晕”症,与西医所说的内耳迷路水肿相一致。基于这种认识,不少医家曾用真武汤化裁治疗。笔者受到启发,近年来用真武汤加入泽泻、川芎、细辛、桂枝等,治疗内耳性眩晕6例,结果治愈4例,好转2例。提示真武汤对本病的治疗机理,可能是通过调节肾上腺皮质功能,调节醛固酮代谢水平,维持内耳的内环境恒定,调节内耳功能,从而使异常的病理变化得到改善的结果。
6.血栓闭塞性脉管炎:该病发于下肢中下动脉,由于血栓形成,引起动脉管腔内狭窄和闭塞,患肢表现为冷、痛、酸、黑、肿等,有相当一部分为阳虚寒凝血瘀证。真武汤对此证有温阳抗凝之功。孙旗立撷采真武汤加当归、丹参、川芎、鸡血藤活血化瘀药,治疗本病20例,结果痊愈14例,显效3例,好转3例(《四川中医》1989:3:32),其作用机理与本方药之抗凝抗炎等作用有关。(毛德西