髋臼骨折各分型系统的历史背景和特点

来源：骨盆与髋臼微创学术

杨阳

江西省中医院创伤骨科

主治医师

美国加州大学旧金山分校（UCSF）访问学者，中华医学会骨科分会创伤学组青年委员、中国医药教育协会骨科专业委员会创伤分会青年委员、江西省中西医结合外固定协会委员、江西省研究型医院学会推拿分会委员兼秘书、江西省医学会烧伤外科学分会创伤修复学组委员、江西省中医骨伤学会创伤医学分会委员兼秘书、江西省中医药学会针刀分会委员。

擅长治疗骨盆髋臼骨折的微创手术治疗、复杂四肢骨折与脱位、肘关节僵硬、四肢创伤后畸形、骨髓炎、骨不连、骨缺损等。在国内率先引进并改良“经皮钢丝临时捆扎术”并在国内多地宣讲，得到同行一致好评。主持或参与课题5项，发表论文10余篇，实用新型专利2项。

对于广大创伤骨科医生而言，髋臼骨折无疑是最具挑战性的疾病之一，熟练掌握髋臼骨折分型是创伤科医生必备的临床技能。

目前可供选择的髋臼骨折分型有Judet-Letournel分型、AO/OTA分型、以色列Herman教授的无柱分型、河北三院侯志勇教授的三柱分型。基于各分型系统的历史背景和特点，我们做如下简述，以期为广大创伤骨科同道在髋臼骨折的临床实践中提供参考。

Judet-Letournel分型绝对算是经典中的经典，于1964年由法国人Robert Judet、Jean Judet 和Emile Letournal 提出并发表在JBJS（Am）杂志上，为髋臼骨折的临床实践和科研探究提供了重要理论支持——那就是着名的“柱理论”，堪称髋臼骨折诊疗史上的里程杯。要知道当时并无CT，完全根据X线片的特点进行分型。所以很多专家学者都主张骨盆髋臼骨折诊断分型应该先看骨盆标准正位片、髂骨斜位和闭孔斜位，再参考二维和三维CT，而不是相反。

图1. Letournel教授

图2. 法国为纪念Letournel教授为髋臼骨折作出的贡献而发行的邮票

图3. 1964年Letournel分型原文截图

又经过十余年的系统探索与总结，直到1981年，Emile Letournel和Robert Judet对分型进行了完善。把髋臼骨折分成两大类、十小类。一大类皆为简单骨折（elemental fractures），处理起来相对容易；另一大类为复杂骨折（associated fractures），即两种简单骨折的组合，但不是随机的组合，而是上千例髋臼骨折得来的经验总结。S. J. Krikler为《髋臼骨折》第二版作序的时候提到，940例髋臼骨折只有一例不在此种分类之列，其分型过人之处可见一斑。

图4. Letournel分型

图5. S.J.Krikler为《髋臼骨折》第二版作序

由于篇幅所限，本文作者不能将每一个分型相关的方方面面都详细论述。在此经典分型理论指导下，Emile Letournel的不懈求索衍生出了与之相关的体位及切口（如髂腹股沟入路、扩大的髂股入路）选择、复位固定技巧、术后康复及并发症预防等完备的理论体系。Judet-Letournel 分型一直沿用至今，成就了一个个髋臼创伤大师。

历史总是在不断进步的，CT的快速普及给髋臼骨折的诊疗提供了极大的帮助。AO组织自1990年起在Letournel分型基础上尝试改良，将一些重要的预后判断指标，如关节面的压缩、骨折的粉碎程度、关节脱位等因素，考虑在内，试图按照AO的分型标准进行分类。David L. Helfet教授作为发起人，Marvin Tile最终在完成初步框架。

图6. AO分型

此外，AO分型还带有附件，用来描述骨折特征及判断预后。

图7. AO分型附加因子

由于AO分型是基于Letournel分型改良的，虽然对原始分型有所补充，但总体上除了学术研究或学术交流上有所应用外，对临床似乎无太突出的指导意义。AO组织也似乎意识到了这一点，于是在对AO分型再次改良并发表在JOT杂志。

图8～10. AO分型的改进

改良后的AO分型加了很多特征性描述，便于临床医生更好认识髋臼骨折类型及粉碎程度，对指导治疗及判断预后有一定的现实意义。但从另一方面，分型更细更繁杂似乎让人难以熟记或熟练应用。

因此，以色列医生Amir Herman尝试提出一种即实用又方便记忆的新的理论分型，突破人们对传统髋臼“柱理论”体系的束缚。他的团队选取了自至一级创伤中心的229例髋臼骨折患者进行回顾性分析，对骨折的移位方向进行分析总结，并将其成果于发表在JBJS杂志上。

图11. Amir Herman分型文章

图12. Amir Herman分型对比Judet-Letournel分型

此分型绝口不提“柱”的概念，而是根据具体的解剖部位及其移位方向来分类骨折。文章指出绝大多数的骨折移位无非三个方向：向后移位（如后柱后壁）、向内侧移位（四边体）和向上移位（骨盆缘）。而且发现，多数骨折线要么顺着骨盆缘方向，要么与之相交，类似于顺粗隆间骨折与逆粗隆间骨折的区别。

图13A、B. 骨折线顺骨盆缘方向

图14A、B. 骨折线与骨盆缘相交

此分型的贡献包括：（1）重点关注骨折的移位方向，进而有利于分析受伤机制、选择手术切口和指导；（2）补充了一些用Judet-Letournel分型无法归类的骨折，如双柱伴后壁、前柱伴后半横行伴后壁、T型伴后壁、前柱伴四边体、前柱伴前壁骨折等；（3）删减了罕见的单纯前壁骨折。

图15A、B. T型伴后壁骨折

该分型由于彻底抛弃了“柱”理论，对于广大髋臼骨折学者而言可能难以接受，因而备受争议。加之病例数有限，影响了其客观性，预计短时间内难以推广。

近20多年来，骨盆髋臼领域的相关研究在国内广泛开展，并取得了举世瞩目的学术成绩。河北医科大学第三医院侯志勇教授团队就是其中的杰出代表。针对髋臼解剖特点和Judet-Letournel分型的不足，提出了着名的髋臼骨折“三柱”分型，贡献了中国智慧，被外国学者誉为“Chinese classification”。

图16. 侯志勇教授

众所周知，人的髋骨幼年时由髂骨、坐骨和耻骨三块组成，至成年后软骨连接骨化而融合成一块。因此，把髋臼分成三个柱顺理成章。侯教授团队从7个一级创伤中心中选取1028例自至经手术治疗的患者进行回顾性研究，发现其中209例（占20.33%）不能通过Judet-Letournel分型进行分类；而如果使用“三柱”分型，仅有3例无法分类。这一成果于也发表在JBJS杂志上。

图17. 1-前柱；2-后柱；3-顶柱；4-支撑柱；5-前壁；6-后壁；7-内侧柱；8-顶壁

图18. 三柱分型

三柱分型客观性强、设计合理、简单易懂、方便记忆、易于推广。

文中还以实例列举出一些Judet-Letournel分型无法囊括的类型。

图19 A. 前柱伴前壁骨折（三柱分型为A1.3），B、C顶壁骨折（三柱分型为A3.1）

图19 D～E. 顶柱骨折（三柱分型为A3.2），F为顶柱复杂骨折（三柱分型为A3.3）

图19 G. 横行伴前壁骨折（三柱分型为B2.3），H～I T型伴后壁骨折（三柱分型为B2.3）

图20 A～C. 内侧壁简单骨折（三柱分型为A4）

文中还就三柱分型的每一个亚型所对应的手术体位及切口进行了阐述，形成较为完整的“三柱理论体系”。

新的分型可能会带来一些学术争议和讨论，但这正是科学不断进步发展的必要过程。

Letournel教授曾说过，没有一种切口能暴露全部的髋臼骨折。同样，作者认为，没有一种分型能囊括所有的髋臼骨折。

References：1. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of theacetabulum: classification and surgical approaches for open reduction.Preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1964 Dec;46:1615-46.2.Letournel E. Acetabulum fractures: classificationand management. Clin Orthop Relat Res. 1980 Sep;151:81-106.3.Alphanumeric structure of the AO/OTAclassification.J Orthop Trauma Jan; 32.4.Herman A, Tenenbaum S, Ougortsin V, Shazar N.There is no column: a new clas- sification for acetabular fractures. J BoneJoint Surg Am. Jan 17;100(2):e8.5.Zhang R,Yin Y,Li A,Wang Z,Hou ZY,Zhuang Y,FanSC,Wu ZY,Yi CL,Lyu G,Ma XZ,Zhang YZ:three-column classification for acetabularfractures.J Bone Joint Surg. Nov;101(22):-2025.

作者：杨 阳 江西省中医院