成人日间手术后镇痛专家共识
田玉科，冯艺，严敏，杨建军，闵苏，俞卫锋，姚尚龙，徐建国（负责人/执笔人），郭曲练，鲍红光
一、日间手术后镇痛的必要性
手术创伤导致组织受损、炎性介质释放刺激受损或未受损的神经、术中缺血-再灌注损伤等，均是引起术后疼痛的主要原因。某些需术后功能锻炼的手术有较长时间的术后镇痛需求。此外，一些药物可能防止术后急性痛转化为慢性痛，也是术后镇痛需要考虑的因素。
二、日间手术后镇痛的原则
日间手术后镇痛方法的选择应考虑到：疾病和手术的影响（如创伤涉及的神经、放置引流管的粗细等）；患者的要求；与麻醉方法的衔接；尽可能对全身各系统、器官功能影响轻微或无影响；方便易行。
超声引导下外周神经阻滞或伤口局麻药浸润和（或）口服对乙酰氨基酚及（或）NSAIDs镇痛是日间手术的基础镇痛方法。国内也经常采用外周神经阻滞配合激动拮抗类阿片药或对乙酰氨基酚与曲马多（或与羟考酮）组成的合剂。只在部分重度疼痛患者加用适量口服阿片类药物。
三、日间手术后镇痛要点
术前教育可理解镇痛方法及注意事项的患者，如有术后功能锻炼的需要，可采用导管和球囊法行连续外周神经阻滞。
通过外科切口持续给予局麻药或在超声引导下外周神经阻滞，优点在于镇痛作用好且可避免或极大减少全身镇痛药物的应用及其可能副作用，是日间手术后镇痛的基本方法。
居家患者不宜采用静脉镇痛；离院前仍有中度以上疼痛的患者，可给予口服或单次静注作用时间较长的NSAIDs药物或选择性COX-2抑制剂，也使用小剂量阿片类药物与NSAIDs合用的多模式方法，给药后应严密监测治疗效果和不良反应。至少应在给药1h后，且必须达到日间手术的出院标准才可离院。
麻醉和术后镇痛对外周神经阻滞所用局麻药物有不同的需求。手术时要求感觉和运动神经阻滞完全，而术后镇痛则要求尽可能只阻滞感觉神经而不阻滞运动神经，以利于恢复日常活动和功能锻练，故应注意选择所阻滞的神经和所用局麻药的浓度。
四、伤口局麻药浸润
局麻药中加入肾上腺素、硫酸镁、氯胺酮、阿片类药物或碱化局麻药不能弥补阻滞不全造成的镇痛不足，但有报告称其能增强术后镇痛作用。鉴于该方法增强术后镇痛作用的程度有限，加快阻滞起效时间、延长阻滞作用的程度和配方仍待进一步证明，且该方法可能增加副作用，因而不推荐作为术后镇痛常规的应用方法。
地塞米松5mg~10mg或泼尼松龙40mg~125mg可延长罗哌卡因或布比卡因阻滞时间50%~100%，是日间手术后镇痛的可供选择方法，但除外糖皮质激素使用禁忌患者。术前口服或硬膜外给予可乐定（0.1μg/kg ~1.5μg/kg）可减少术后镇痛药的应用并提供适当的镇静，应用时应注意可能发生低血压。静滴小剂量右美托咪定[负荷量0.5μg/kg ~1μg/kg，静注15min以上，维持量0.2μg/(kg·h)~0.7μg/(kg·h)]可增强镇痛作用，减少阿片类药物用量，但要防止过度镇静和心血管副作用。术前口服加巴喷丁900mg~1200mg或普瑞巴林150mg~300mg有增强术后镇痛、防止中枢敏化的作用。作用长达三天的布比卡因脂质体尚未在国内使用，如需长时间伤口浸润镇痛，需由外科医师在手术结束前置入与伤口平行的多孔导管和电子泵（或可复性球囊），实施持续输注局麻药或患者按需控制给药。此法虽已在各类手术中得到应用，但主要依赖外科操作，且有影响伤口愈合及导致感染、水肿和导管移位等并发症的风险，因而其推广受限。
五、外周神经阻滞
由于超声技术的进步，外周神经阻滞可借助或不借助神经刺激仪。只有成像不佳的情况下才是使用神经刺激仪的明确指征。
以下为常用的几乎可以涵盖全身的外周神经阻滞方法，在选择时应考虑到技术的成熟度及所使用的超声仪器，并要注意不恰当的外周神经阻滞也可造成神经损伤、局部或全身感染或出血、局麻药中毒等并发症。
1、四肢外周神经阻滞 上肢术后采用颈椎横突旁（C4～C7）或臂丛神经阻滞可达到良好的术后镇痛效果，如仅为术后镇痛，药物浓度（如0.25%罗哌卡因）应低于麻醉所需的浓度（如0.375%或更高浓度的罗哌卡因）。
坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）、闭孔神经阻滞（obturator nerve block，ONB）和腰丛神经阻滞（lumbar plexus block，LNB）均可用于术后镇痛，但上述神经均含运动纤维，应控制局麻药浓度并防止意外跌倒。
收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）可阻滞全部为感觉纤维的隐神经。理论上对下肢肌力的影响小，但注入的局麻药可沿收肌管扩散，阻滞范围难以精确控制，仍可能影响下肢肌力，且膝后的阻滞也可能不完全，最适药物浓度和剂量仍有待进一步确定。
股神经加坐骨神经阻滞用于下肢手术，可优化镇痛效果，但患者术后肌张力降低是主要缺陷。用于手术后镇痛时应注意局麻药浓度，尤其适用于需术后功能锻练的患者。
髋关节部位神经分布复杂，涉及股神经（L2～L4）、闭孔神经（L2～L4）、股外侧皮神经（L2、L3）及T12神经，由于操作复杂，目前主要用于心肺功能不佳的老年患者。除T12神经外，腰丛基本上涵盖了所有上述神经的分布区域，腰丛阻滞方法不一，可参照手术部位、操作成功率、操作复杂程度加以选择。
2、躯体外周神经阻滞 主要是腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞、胸椎旁神经阻滞（thracic paravertebral block）、腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block）、腰方肌阻滞（guadratus lumborum block）、髂腹股沟神经阻滞（ilioinguinal nerves block）和髂腹下神经阻滞（iliohypogastric nerves block）等。
腹横肌平面阻滞广泛应用于开腹和腹腔镜下的各种腹内手术，由于药物注入的间隙宽且张力小，常需用低浓度、高容量局麻药，如0.2%罗哌卡因（总量不超过3mg/kg）或0.125%左旋布比卡因（总量不超过1.5mg/kg），若放置导管或连续阻滞，可用持续剂量5ml/h~10ml/h。不良反应包括神经损伤、神经缺血、局麻药中毒和局部感染。
腰方肌阻滞有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型之分。Ⅰ型阻滞将药物注于腰方肌外侧和腹横肌筋膜相连的平面；Ⅱ型阻滞将药物注于腰方肌与背阔肌之间；Ⅲ型阻滞将药物注于腰方肌前缘。腰方肌阻滞主要用于T6～L1平面手术。
超声引导下胸椎旁神经阻滞可单次注药，随剂量增大可阻滞多个节段，但若希望达到长时间阻滞，应考虑放置导管，每次注入局麻药4ml~6ml。循证医学证据显示，此种方法术后镇痛主要用于乳腺、心脏和肺等手术，可阻滞腹壁前侧、外侧和后侧的躯体神经和交感神经，较硬膜外镇痛对机体的生理功能干扰小。其主要并发症是气胸，也可能发生单侧注药致双侧阻滞。
胸神经阻滞（pectoral nerves block）是将药物注于胸大肌和胸小肌的间隙，阻滞胸外侧神经和胸内侧神经，主要用于乳癌根治术和胸壁手术。
超声引导下的腹直肌鞘阻滞可用于脐周手术和下腹部正中切口的术后镇痛，但因阻滞不够完全，常需合并全身镇痛药。
前锯肌平面（serratus anterior plane，SAP）阻滞肋间神经、胸长神经、胸背神经以及T2～T9胸壁外侧和部分后侧的神经，用于乳癌和胸腔镜手术。
阻滞胸段肋间神经后可阻滞肋间肌、背阔肌、前锯肌和腹壁肌群，用于胸壁外伤、多发性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋间神经由于神经已分支，主要用于正中胸骨劈开的心脏手术。低位的（T11、T12）肋间神经阻滞也可用于肾脏手术。
竖脊肌（erectors spinal plane，EPS）阻滞是将局麻药注射到竖脊肌深面，用于T2～T9的背部手术。由于开展时间较短，尚缺乏大量应用报告。
术后镇痛常采用的局麻药为0.15%～0.25%罗哌卡因或0.125%～0.2%布比卡因，常用量不超过20ml～30ml，应注意过量使用局麻药可能带来的药物毒性。
六、椎管内阻滞
术后椎管内阻滞主要是硬膜外使用低浓度局麻药和高脂溶性阿片类药物。常用配方是0.08%~0.125%布比卡因（或0.125%~0.15%罗哌卡因）6ml~10ml加芬太尼20μg~30μg（或舒芬太尼2μg~3μg）。也有使用低脂溶性的吗啡1mg～3mg，此时镇痛范围广，可达全部脊神经。尚未证明蛛网膜下腔或硬膜外腔给予含添加剂的阿片类药物或可乐定是安全的。
硬膜外日间手术后镇痛的优点包括：起效迅速，镇痛效果好，不劣于口服或静脉给药；易于控制给药量和阻滞范围；术后应激反应轻，肠蠕动恢复快，深静脉血栓发生率低，又有防止心肌缺血的作用；减少甚至避免阿片类药物全身给药的呕吐、头晕和呼吸抑制等副作用，患者满意度高。
硬膜外日间手术后镇痛的缺点是：单次注药常不足以维持足够的镇痛时间，可能需放置连续阻滞导管；常有低血压效应，并可能导致输液量过多；术后尿潴留、瘙痒发生率较高；有硬膜外出血、感染、神经损伤的可能；利多卡因和布比卡因还可能诱发暂时性神经功能障碍（TNS）。
七、全身镇痛药物
主要通过口服或静脉给药实现。
全身镇痛药主要使用对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs药或选择性COX-2抑制剂。原则上只要患者胃肠功能良好，就应采用以口服为主的全身镇痛。静脉镇痛原则上不用于居家治疗，偶尔用于住院期间术后镇痛，或在出院前一次性静脉给予长效NSAIDs药物，但应在患者离院前有足够的观察时间，待药物达峰作用后无明显副作用再行出院是保证安全的必要措施。口服或静脉全身给药既可单独使用也可联合其他类镇痛药，还可以作为局麻药伤口浸润或外周神经阻滞镇痛不足的补充。肌肉注射用药因局部疼痛和药物吸收变异度大，不建议使用。
1、对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs药物 是日间手术镇痛的基本用药。对中小手术已可单独镇痛，大手术时必须采用多模式镇痛的方法。对乙酰氨基酚镇痛相对较安全，价廉，耐受性好，不刺激胃黏膜，不影响血小板功能和肾功能。对乙酰氨基酚与NSAIDs、曲马多、阿片类药物联合使用具有镇痛的相加或协同作用。
该类药物的镇痛作用由弱至强可排序如下，供临床结合创伤大小和疼痛严重程度选择：对乙酰胺氨基酚；NSAIDs；对乙酰氨基酚+NSAIDs；对乙酰氨基酚（或NSAIDs）+曲马多、他喷他多、羟考酮或激动拮抗类阿片药；NSAIDs+阿片药。
2、选择性COX-2抑制剂 术前口服长效选择性COX-2抑制剂塞来昔布可以透过血脑屏障，有减少术后镇痛药物使用、抑制中枢敏化的作用。国内研究表明，术前、术中、术后持续使用氟比洛芬酯也有类似作用。其他NSAIDs药物是否具有同样作用仍待证明。NSAIDs药物需给予负荷量才能达到良好的镇痛作用，氟比洛芬酯和酮咯酸可单独或与阿片类药物混合静脉持续给药，为达到有效血药浓度，在持续给药前应给予负荷剂量。
3、阿片类药物 阿片类药物全身给药后作用于各器官细胞的阿片受体，常伴有恶心呕吐、过度镇静、便秘、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制、免疫力下降等副作用，原则上不用于日间手术后镇痛。激动拮抗类或部分激动类阿片类药物，如布托啡诺、地佐辛等镇痛和副作用均有天花板效应。如与NSAIDs药物配合实施多模式镇痛，可明显减低阿片类药物的剂量和副作用，可用于中度疼痛的日间手术后镇痛。鉴于此类药物均为注射剂型，仅限于院内使用。
国内常用的镇痛制剂为氨酚羟考酮（每片含对乙酰氨基酚375mg+羟考酮5mg）和氨酚曲马多（每片含对乙酰氨基酚375mg+曲马多50mg），常见的副作用为恶心呕吐。
八、局部用药
NSAIDs贴剂如氟比洛芬凝胶贴膏用于浅表切口周围有明显的术后镇痛效果，但指征、剂量和局部及全身影响仍待进一步明确。
关节腔内注射局麻药或NSAIDs药物均有镇痛作用。但前者浓度过高，有软骨坏死的报告，后者是否影响骨愈合尚无定论。关节腔内注射糖皮质激素对炎性关节酸痛有镇痛作用，但抑制术后痛时需同时注入低浓度局麻药。
胸膜腔或腹膜腔应用局麻药镇痛的方法，因存在镇痛效果不确定和局麻药中毒的危险，不建议采用。
九、其他疗法
催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可用于术后镇痛。这些方法通常无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可酌情个体化应用。
十、小结
日间手术患者必须在确保安全的前提下开展有效镇痛，要牢记所有的治疗必须在监测下使用，尤其应注意有否过度镇静与呼吸抑制、是否会发生局麻药中毒、是否可能造成神经学的改变。应酌情预防最常见的副作用，如恶心呕吐。
简单明了的术前患者教育，认真完备的术后随访和记录也是保证术后镇痛质量的基本要求。
