清华养老论坛
清华养老产业高端论坛于4月21日-23日在清华大学成功举办，来自政、学、研、产的各界领导和专家60余位，百余名媒体记者，来自全国各地、港澳台地区以及美、英、日、新加坡等国家的两千余位嘉宾，共同探讨养老行业发展趋势、解读产业政策、金融对养老的助力与变革，以及养老服务产业如何通过与健康、养生、旅游、文化、健身等产业融合得到良性发展。
04.23
半闭门会议：城乡居家养老服务体系及长期护理险制度构建
地 点：清华大学建筑学院 二层多功能厅
主持人
张劲松
清华同衡养老产业专家委员会 副秘书长
清华大健康（养老）产业联盟 副秘书长
清城同衡大健康科技研究院 副院长
演讲嘉宾：罗昊
罗昊
清华大学社会学系
香港大学秀圃老年研究中心
interRAI国际评估组织
长期照护需求评估和标准
我来谈一谈什么是评估。
首先很难有一个具体的定义来界定什么是评估。我先头脑风暴一下，大家想想，我们一说老年评估，你们会想到什么？一说评估你们会想到什么？是一个什么形式的评估？我这儿用了一个漫画，一个小人，一支笔，一张纸。首先要有一个表，我们要评估一个老人的方方面面，评估他的功能，评估他的心理，评估他的社会参与，还要走到他的家中，看他的居家环境，特别要提出居家环境，我们建筑学院的背景要谈谈怎么优化老人的居家环境。我们做完之后有这么多条目，一个很高端的评估表，养老院使用的，我们算了一下，230多个条目。
评估了以后，我们要进一步这么多的细节的小的条目以后，一定要总结起来，生成一些所谓的我们术语叫总结性统计量，这个有很多非常黄金的市面上大家一说的就是量表，比如ADL，我们日常生活能力量表，工具性生活生活能力量表，老年宜于量表，简易精神状态检查表。我们前些日子在写一个论文，了解老年衰弱的筛查。发现现在全世界国家经过科学验证的衰落量表就30多个。所以我想大家很多专业人士很纠结，当你们的机构开始选用什么量表的时候这么多，怎么选？还要向研究者一样做文献综述吗？这个很复杂。
“城乡居家养老服务体系及长期护理险制度构建”
半闭门会议
罗昊作主旨报告
很多人谈到评估，前面有评估表，后面又有量表，到这儿就结束了。是结束了吗？所以我们要回过来想一想我们做评估是要干什么的，就是评估到底要达到什么样的目的。
我每次讲评估，什么是一套好的、有效的长期照护评估系，我们要分三个层面：
个人层面满足什么要求。
产业管理者角度、机构层面要满足什么样的要求
最后政府要满足什么要求。
我们分别来看。个人和家庭层面，我们要做什么？首先老人有需求，需要照顾的时候我们要满足他们的要求，满足他们的要求之后我们要做评估，看看他们的问题出在哪儿，什么样的精神、健康，什么样的功能，哪方面需要我们的帮助。所以第一个要评估客观的、科学评估照护需求。评估出需求以后，我们要制定具体的照护计划。照护计划做完之后怎么样？我们很多的机构在目前还停留在刚一入院的时候，刚刚接受服务的时候我们做一个初步的评估，评估完了以后就不管了。我们要做到反复评估，做到追踪，做到比较身体功能状态，看到我们的一些干预到底有没有达到我们期待的效果，要做长期反复的评估。这是个人层面，其实还有很多很多功能，我不具体展开了。
“城乡居家养老服务体系及长期护理险制度构建”
半闭门会议
在机构层面要做什么？机构层面我加了一张图，一个是服务、一个是花费。我们每一个机构在纠结一件事情，一方面我们要满足需求，提供好的服务。另外的钱财也有限，我们资源有限，所以我们要在花费和服务之间达到一个均衡。达到均衡，第一，还是要满足需求，改善老人的质量。第二，监测并检讨照护质量，看看机构里老人是什么情况。我们能做些什么。第三，分析成本效益。第四，我们要改善人员配比。这个就是说是不是有一些老人我们在他身上花的时间过多，而他不需要那么多照护，有些人真正需要服务的时候我们又没有给。这是比较粗的说一些机构层面。
今天我们强调了很多顶层设计，我们刚才说支付体系，这方面我说的可能有一些久远理想化的状态，就是谈到支付体系的时候，我们需要政府通过评估做一些什么？首先政府要加强监管，政府应该知道，我这个地方的整个的长期照护机构也好，还是居家养老服务，大家的服务提供的怎么样，所以我们要做机构间的横向比较。这个时候说什么可比？我们要做到标准化的评估才可以。现在我们市面上有好多好多评估，我们这边有意大利的模式，那有澳大利亚的模式，日本的模式，每种模式引用进来都会有不同不得评估体系，很难做到机构间横向的。政府是不是要考虑做一个标准化的评估体系，让大家做到机构间横向可。
另外调整给付标准和模式，这个是我们有了一个很好的支付体系的前提下我们才敢说的。我这里举了一个美国的例子，一个老人需要申请国家来支付的养老服务长期照护服务的时候，一般他们是需要经过评估的，国家要看到底符不符合我们自主标准。所以美国现在是有一个支付体系，具体的标准。和我们更近的香港有一个我们听过他的中央轮候册，从中央开始，需要长期照护的老人需要完成统一评估，了解他们的需求级别，因为国家的钱非常有限，一定要先送到最需要的人手里面。这是了解服务需求，调整给付标准和模式，最高级的是要从评估数据中来。
最后说到国家层面的时候，刚才有提到青岛的试点，我这里面稍微说一说，其实在长期护理保险制度建立的过程中，评估的作用，评估也是必不可少的，首先这个保险公司就非常关心具体的评估结果。现在我们前些日子有去新加坡，有去不同的国家看他们的保险制度，现在很多保险公司很担心一点，大家很粗的分成自理、半失能何时能。分完以后，有些人钱不够，有些人钱稍多，所以我们希望把它再具体化，再细化，看看保费的支付，怎么能够真的做到保费有效使用，高效使用。我刚才说个人、机构、国家层面，用评估体系做些什么。
我们怎么达到这些要求，我们的算法、什么样的模型，什么样的内容达到这个要求，我和大家回顾一下国际上评估工具的发展。
最开始，这里面七十从上世纪七八十年代开始，我刚才说的黄金量表早被提出来了七八十年代提出了ADL，还有UDL，这些都并不是最近才有的新的概念，只是最近才被我们引入而已。在七八十年代，你觉得它有功能问题，我们就用这个ADL，你觉得有精神问题，有一个问题，用GDS，后来70年代八不年代初从美国有一个运动，突然发现长期照护机构里面丑闻倍出，有一些虐老的情况发生。所以国家很着急，于是花了大钱，把很多专家集中在一起，说我们要要形成很好的评估机制，把服务质量好好的监管起来，出现了不知道大家说的最小数据机，MDS，是很系统的评估工具，现在进化到了MDS3.0，很多版本。这是MDS出来以后，事情又变得复杂了，老年人很多，老年产业也变得更复杂了，我们会发现一个老人在不同机构间游走。最开始去了辅助生活，随着功能再变差就去了长期照护机构，我们临死前还有和缓医疗，疾性期护理，疾性后期护理，还有社区健康，日照中心。好多机构。难道我们每去一个机构重新做一次评估吗？很多东西是共享，所以我们希望在各设施之间有一个兼容的评估系统。市面上发展得比较好的是interRAI系统，我们自己是interRAI的研究员，我们发现interRAI在这么复杂的系统在中国大规模的使用为时尚早，但是我们可以学习先进的理念，这个评估里面到底有哪些环节和元素是我们可以借鉴的。这是interRAI。现在这个interRAI实际上在美国、加拿大，尤其是加拿大，几百万数据，我们做统计的人就简直是太及了，这是名副其实的养老大数据，在荷兰、芬兰、比利时，这都是全国性的使用。这是评估工具的发展，跟大家稍微梳理一下。
我们具体看一套评估工具中到底有多少个环节，多少重要元素，首先大部分理解评估的时候，我们有个人信息的收集，每一个人来到一个机构以后，第一件事就是给它做一个很详尽的评估，评估完了以后，我们会形成一些能力的指标，或者也就是像我们之前说的量表，就是日常生活怎么样，精神健康情况怎么样，到这儿还不行，没完，我们还需要再生成照护计划。这是interRAI用的语言，叫临床评估方案。稍微有一点晦涩，我们科技理解成照护计划。照护计划出来以后，我们还有一个叫做病例组合分类，又是一个比较晦涩的，定位组合分类我们翻译成大家都能懂的语言，就是我们一个老人进入一个机构里面会有一些的分级，我们现在直接分成失能半失能，很粗的分析，这种系统里面，目前为止老人会分成九级，有各种各样的需求，比如临床复杂个案，这个是中风后期护理，很多不同的分级。为什么要分这么细，可能单分成失能和半失能不利于我们真的从管理层面去配比我们人力资源，每一个不同的具体的分层会有不同的对人员、对照护时长的需求。
下面我会结合能力指标，临床评估方案，病例组合分类这三个东西合在一起进行检测，对这个人到底提供什么样的照护。最后我们会形成具体的照护计划，调整我们的管理方案。
我们这是从一个人身上得出来的结果，我们结合一个所有人，甚至一个地区，一个政府全国所有人的数据，我们会形成一个我们叫机构层面的统计量，叫做质量指标，这个一会儿我们会给大家举一个例子，告诉大家有什么样的质量指标。
箭头指来指去，意思是我们做重复评估，一直要检讨我们的照护质量，尤其是质量指标，一定是要追踪的，一定要和我的前期比较，看看比如人家进来的时候，体重都很正常的，进到我们机构以后就变瘦了，这有质量指标。
我这里面稍微举一个例子，比如说临床照护方案，这个到底是什么东西？首先我这是直接从手册上摘下来的，我们对这个状况进行一个整体的描述，因为今天在建筑学院，特地找了一个以优化家具环境为主题的这样一个临床方案。具体的临床照护方案到现在发表的interRAI评估系统有27个，将近30个方案，方方面面都有。这里面我举了一个例子，首先会给出一个具体的状况，我们所说的居家的环境问题有那些问题，比如失修，光线不足，地面不平的问题。下面会告诉你你有什么样的问题，我会触发优化家具环境的触发项，这个就像每个老人有好多小红灯，优化家居这个地方亮了，你要注意，容易跌倒的红灯亮了你要注意。比如我家有光线问题、地板问题等等问题，就深挖一项。评估者必须有体弱的问题，可能上下楼梯，比如抑郁量表是不是考虑居家设计，让他开心起来。
触发以后要怎么解决？这是一套完整的评估方案，先要大体的情况做一个分析，告诉你怎么样会触发，这个项目到底是怎么回事，然后想想怎么解决。比如很具体的，地板和低碳，比如你用双面胶把地毯位置固定住等等。这个是民生评估方案的一些例子。
下面质量指标，分为两种，一个是普遍率的指标，我的机构里面到底存在脱水的问题，伙食的问题，未经医生背书用要的问题。通过最终数据得到的指标，比如小便失禁的问题，比如进了我的机构是不是严重了，压疮、认知受损，交流困难，我们看到有这样的情况。
研究者在关注什么样的问题？我们用这么多的数据要干什么？从我们做研究的角度，最主要的是以实证数据为基础政策建议，要提高我国老人的生命质量。首先是科学性，不是把所有对象堆砌起来就可以。我们要看有效性中国是不是合适，里面的这些指标、资源效用组，还有分类是不是科学可行为我们要为国家提供现状数据，了解我国的基本国情，要决定是不是要进行干预。我们要通过长期追踪的数据实现检测，如果有干预我们要评估，干预的效果。下面改进评估指标，就是我们研究者的角度，我们想想是不是现在的算法不够用？我们要提出一些新的算法？其实我个人的研究一直做指标的，从数据里面抽很多东西，想想怎么重新测量衰弱。我们最近在研究，怎么样研究老年人是不是有股息照护的需求，如果很多指标已经被触发出来，你发现他真的已经在生命后期了，就需要给他提供止疼的服务，我们需要从数据里面出来一个触发指标帮助他。
后面我没有时间再讲了，其实我是想说，这个数据能具体帮助我们做一些什么，这是我自己的研究，我很快的讲一下。
我们自己做了一个研究，就是用九年的评估数据来做的，我们想研究抑郁症，还有抑郁药物对于老年人后期身体功能的影响。通过追踪数据，首先我们看看香港的基本的数据，在养老院里面，大概有25%，也就是14的老人存在抑郁的问题，他们还有很多，15%的人有阿尔茨海默症，15%有其它的认知障碍，这个是非常痛苦的群体，其中70%人都是在综合援助下生活的，这是首先数据告诉我们，你们面对的老年人总体来说是什么样的群体，还有丧偶的，抑郁症的状态很政府，还有1/5都有糖尿病。我们用这个数据又检测，有抑郁症的前提下我们做了什么？我们发现有1/4的老人有抑郁状况，但是在这1/4中只有1/5得到我们关注，1/5有一些抑郁药物，整个机构的角度没有任何干预项目，没有说提升心理状况。所以用这个数据证明，如果不治疗抑郁的话，老人的身体状况会下降，医院住院的次数，随着到后期这样的老人住院次数飙升，从管理层来讲这是很可怕的事，我们不希望老人动不动往医院跑。结果发现源头是控制抑郁就可以了。我们通过数据会得到一些发现，也是通过评估才能得到的一些研究结果。
这是给大家举的一个例子（见PPT），通过评估我们需要做些什么。这个研究的结果就是他们养老院开始注意了，开始了一些心理干预的项目，我们现在研究结果表明提升了大家的精神状态。
后面我不再具体说了，大家可以联系我把PPT发给大家，我们有很多小的研究。
其实我今天主要要说的是我是以interRAI为例来讲评估到底都有哪些重要元素，但是并不一定说我们要使用interRAI，我们可能需要一些本土化的评估的东西，但是评估的基本的理念还是要建立起来，我们一定要按照这种思路，想清楚评估是要做什么的，希望能最终提高我们老年人的生活质量。
吴昊演讲实录内容根据“清华养老高端产业论坛”半闭门会议现场中文同传整理，已经演讲者本人核实。仅供参考，转载请注明来源。
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