影像笔记 — 腰椎管狭窄症
▌作者：曾岩 北京大学第三医院
▌撰稿：谢冬晓 河北省儿童医院
▌编者按
腰椎管狭窄症是由于腰椎退变、黄韧带肥厚、小关节增生内聚、椎间盘突出等导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄，继而引起马尾或神经根受压而出现相应神经功能障碍，是临床上引起腰痛或腰腿痛常见的疾病。保守治疗无效，常需手术治疗。科学合理的手术方案是手术治疗的关键。来自北京大学第三医院曾岩教授通过病例介绍与大家介绍了腰椎管狭窄症的手术治疗策略及注意事项。
▲长按二维码观看完整视频
▌患者信息
患者男性，73岁。间断腰痛10余年，加重伴双下肢疼痛麻木2年。
▌症状
腰痛、伴双下肢大腿后外侧、小腿后外侧、足背及足底麻木，休息后缓解，间歇性跛行，骑车不受影响。
▌查体
SLR：（-）、感觉：正常、运动：左足拇背伸肌肌力IV级、下肢病理征：（-）。
▌术前影像资料
请思考：手术方案选择：单纯减压or减压+固定？手术范围节段？
▌作者手术方案
后路L3-5椎板减压，L3-4、L4-5间盘切除，L4-5滑椎复位，L3-5椎弓固定，椎间+横突间植骨融合。
▌术后病情
即刻出现左足背及左小腿外侧麻木，左足背伸无力，平卧时左臀部和大腿后外侧疼痛。
▌查体
左侧SLR（+，30度），左足背、左小腿外侧针刺觉减退，左侧胫前肌肌力II级，拇背伸肌肌力III级，腓肌长短肌肌力IV级，小腿三头肌肌力V级。
▌引流管
通畅，100ml血性液体。
▌术后影像资料
请思考：术后症状原因何在？第二次手术处理方式选择保守or手术？
▌作者方案
后路L4-5、L5-S1左侧小关节切除，椎间孔开大、L4、L5神经根探查松解术。
▌第二次术中情况
术中见左侧L4和L5神经根卡压肿胀。
▌第二次术后情况
术后第1天：左下肢麻木轻度改善，平卧无特殊不适。肌力同术前，SLR（-）；
术后第5天：左下肢麻木明显缓解，左侧胫前肌、左侧拇背伸肌及左侧腓骨长短肌肌力IV级。
▌第二次术后影像资料
▌经验总结
术前应注意增生的关节突或椎体后缘对椎间孔的影响；
应重视滑椎复位后对椎间孔区域截面积的潜在缩小作用，常规探查椎间孔；
椎间孔前后径和上下径的缩小均可造成神经根卡压。
