许多痛风患者不单单是血尿酸高,血压、血脂、血糖也高,简直堪称“高人”了,这时,如何避免因为用药不当造成体内尿酸增高,就成为一个重要问题。譬如笔者既往接诊的一名患者,32岁,175cm,220斤,高血压、糖尿病、痛风、脂肪肝。使用:
两种降压药(缬沙坦 氨氯地平),
两种降糖药(二甲双胍 恩格列净),
1种降脂药(阿托伐他汀钙),
2种治疗痛风药物(依托考昔 非布司他)。
加上减肥、运动,控制饮食,现在降到170斤,已停用降糖、降压、降脂药物,仅仅服用非布司他,痛风也不再发作。这种例子很多,这个时候不仅仅是医生的水平、病人的毅力问题,更多的是合并疾病时是否能正确选择用药。
痛风合并高血压的用药选择
1、应优先考虑的降压药:1)氯沙坦,可通过抑制 URAT1 活性促进尿酸排泄,并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少;2)缬沙坦,对尿酸水平没有明显影响;3)氨氯地平,属于二氢吡啶类钙拮抗剂,可降压,显着降低高血压者脑卒中风险,同时有促尿酸排泄作用;4)美托洛尔、倍他洛尔,对血尿酸几乎无影响;
5)尼群地平、尼索地平,对血尿酸影响较小。2、诱发或加重痛风的降压药:1)排钾利尿剂中,氢氯噻嗪、双氯噻嗪、速尿、利尿酸、吲达帕胺、氨苯蝶啶,易导致血尿酸升高、肾脏尿酸盐沉积增加,促进痛风性肾病的发生。2)B受体阻滞剂中,普萘洛尔、纳多洛尔,可阻碍尿酸排泄,升高血尿酸作用较明显,不宜选用。3)钙离子拮抗剂中,硝苯地平、尼卡地平、地尔硫卓,长期服用有使血尿酸水平升高的风险。4)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂中,替米沙坦有升高尿酸的不良反应。3、阿司匹林阿司匹林对尿酸代谢的影响有剂量特异性:
小剂量阿司匹林(75-325 mg/d)可轻度升高血尿酸;
中等剂量阿司匹林(<l-2 g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄,引起血尿酸水平升高;
大剂量阿司匹林(>3/d)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收,促进尿酸排泄。
4、降酸药在降尿酸药中,别嘌呤醇因能够为痛风伴慢性肾病/充血性心衰者带来额外获益、降低血压,而对痛风合并高血压患者具有一定的优势。但考虑到可引发汉族人的严重皮肤过敏,故应用前最好先行白细胞抗原B5801检测。
痛风合并高血脂的用药选择
1、降脂药1)高甘油三酯血症合并高尿酸血症患者,优先考虑使用非诺贝特,可使血尿酸在原有基础上,进一步下降20%-25%;2)高胆固醇血症,或动脉粥样硬化合并高尿酸血症患者,优先考虑使用阿托伐他汀钙,有促尿酸排泄作用。
3)混合型:若以甘油三酯高为主,首选非诺贝特;二者均高,首选阿托伐他汀钙。2、降酸药目前认为,苯溴马隆、别嘌醇均对血脂水平无显着影响。而对痛风合并高脂血症患者予以非布司他治疗时,可使甘油三酯、低密度脂蛋白指标下降,降血脂效果更为显着。因此,在痛风合并高脂血症的治疗中,选择非布司他,比别嘌醇、苯溴马隆更具优势。
痛风合并糖尿病的用药选择
1、降糖药宜选择二甲双胍、阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇、吡格列酮、格列喹酮、恩格列净、达格列净。尽量不选择格列齐特、格列本脲、格列美脲、胰岛素。其中,二甲双胍可以通过改善胰岛素抵抗,降低血尿酸生成,增加尿酸的排泄;阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高;恩格列净和达格列净为SGLT-2 抑制剂,可促进尿酸排泄,使血尿酸下降40-50μmol/L。2、止痛药已知的糖尿病住院患者中,较长时间的糖皮质激素治疗与高血糖症的较高流行率和/或更严重相关。因而,糖皮质激素成为住院患者新发高血糖症的常见原因,当痛风遇上糖尿病,我们应回避糖皮质激素类药物。3、降酸药当前,临床上使用的降尿酸药还没有关于这方面的报道。仅从理论上来说,降低血尿酸可改善胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,是有利于血糖控制的。
来源:中国药店