头孢西丁被医保限制 围术期预防性应用抗菌药物如何选？

年 1 月 1 日实施的 年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对头孢西丁限定了支付范围，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者使用才可按规定报销。

在新医保目录的限制下，妇产科医生如何选择围手术期预防性应用抗菌药物？

1. 为什么妇产科医生对头孢西丁情有独钟？

妇产科手术浅表部位切口主要为革兰阳性球菌。但在会阴区域，皮肤很容易受到粪便尿液影响而增加革兰阴性杆菌和厌氧菌污染机会。深部器官-腔隙常为革兰阴性杆菌。此外，肠球菌和厌氧菌也是深部常见的病原菌。

头孢西丁通过抑制细菌细胞壁合成而杀灭细菌，且对细菌产生的 β-内酰胺酶具有很高的抵抗性，对包括葡萄球菌、肠球菌、B 组链球菌在内的革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）均具有良好的抗菌作用。

优势：头孢西丁属于头霉素类抗菌药物，其抗菌作用和抗菌谱类似第二代头孢菌素，所以以前常被认为是第二代头孢菌素。但严格来说，他们是有区别的。《抗菌药物临床应用指导原则（ 年版）》也指出，虽然他们抗菌谱相仿，但头霉素对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素更强。

在指导原则推荐药物时也是区分了第二代头孢和头孢菌素的，宜用第二代头孢的疾病或手术，并没有都推荐也可使用头霉素类抗菌药物。

但也正是因为头霉素对厌氧菌具有较强的抗菌作用，临床上单用头孢西丁就可以达到第一、二代头孢菌素＋甲硝唑的抗菌作用。不仅抗菌谱能够覆盖妇产科手术常见的污染菌，而且单药使用方便，这也许就是妇产科医生对头孢西丁情有独钟的原因所在。

2. 医保限制后，围手术期还有哪些药可用？

让我们先来看看国内各大指南和指导原则对妇产科常见手术的用药推荐是什么情况。

（1）《国家抗微生物治疗指南（第 2 版）》中推荐妇科手术使用头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟，涉及阴道时加用甲硝唑或改用头孢美唑或头孢西丁。剖宫产、宫颈扩张/刮宫术则推荐使用头孢唑林。人工流产术推荐多西环素。

图源：国家抗微生物治疗指南（第 2 版）

（2）《抗菌药物临床应用指导原则（ 年版）》则将妇科手术的类别进行了细分，经阴道或经腹腔子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）推荐使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类。

羊膜早破或剖宫产术、人工流产-刮宫术、引产术、会阴撕裂修补术则推荐第一、二代头孢菌素±甲硝唑。其中，人工流产-刮宫术、引产术也可使用多西环素。

图源：抗菌药物临床应用指导原则（ 年版）

3.《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则 ( 版）》给出了更为细致的手术类别分类和首选推荐抗菌药物，同时也给出了次选推荐或 β-内酰胺类过敏时的推荐。

图源：四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则 ( 版）

根据以上推荐不难看出，即使头霉素在妇产科围手术期预防性应用抗菌药物方面备受临床医生青睐，但国内大多数指南并没有将其作为首选推荐。

仅在《国家抗微生物治疗指南（第 2 版）》涉及阴道的妇科手术和《抗菌药物临床应用指导原则（ 年版）》经阴道或经腹腔子宫切除术和腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）中建议可以使用。

究其原因，保护头霉素在治疗中的作用，规范头孢西丁的合理应用是其中的重要原因之一。

目前，临床上仍然存在预防性应用抗菌药物不规范的情况，特别是预防用药维持时间没有严格控制在 24 小时内，过度延长用药会大大增加耐药菌感染的机会。如果不遏制这种耐药趋势，那很有可能造成妇产感染无药可用的情况。

随着新医保的限制，头孢西丁的使用会更加倾向于有明确药敏试验证据或重症感染的患者。虽然一定程度上增加了临床医生护士的工作量，但从长远来看，这更加有利于遏制细菌耐药和规范临床合理用药。

编辑：mango

题图：站酷海洛投稿及合作：lijing1@