老年护理常见风险主要包括：跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱七类。
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基本要求
一、应建立风险防控管理制度
包括以下内容：
1．风险评估；
2．风险标识；
3．风险告知；
4．健康宣教；
5. 风险上报。
二、识别风险因素
应识别老年人发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、窒息、管路滑脱的风险因素，并告知老年人或家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。
三、指导训练
应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。
四、专人照料
有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应有专人照顾起居。
五、搭建护栏
使用轮椅、平车转运老年人时，应使用固定带或护栏。
六、关注高危老人
对于风险评估为高度危险的老年人，应建立动态的评估观察记录。
七、考核培训
对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。
八、风险分析
对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。-2-防控要求
一、跌倒
1．常见风险因素
根据表 1 的内容判断跌倒的常见风险因素。
表1跌倒的常见风险因素
项 目内容
生理功能视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。
既往史有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。
药物应用使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。
环境地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。
老年人或照顾者的认知及行为对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。
2.跌倒风险评估
确认跌倒风险因素后，宜使用文末附录 A 进行评估，并判断风险程度。
3.防控措施
（1）协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1 分钟再坐起、坐起1 分钟再站立、站立1 分钟再行走。（2）应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。（3）应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。（4）对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及时给予相应的护理措施:
①使用降压药应观察血压变化；
②使用降糖药应观察有无低血糖反应；
③每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息；
④使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按老年人改变体位注意事项执行。
（5）沐浴时水温宜控制在39℃～41℃，沐浴时间宜控制在10分钟～20分钟。（6）睡前应开启夜间照明设备。（7）地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。
（8）浴室内应铺防滑垫。
二、坠床1．常见风险因素
根据表 2 的内容判断坠床的常见风险因素。
表2坠床的常见风险因素
项 目内容
生理功能部分肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。
既往史有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。
精神因素存在谵妄、恐惧、躁动等症状。
环境床、平车未使用护栏，未采取固定措施。
老年人或照顾者的认知对坠床认知不足或无认知。
2.防控措施
（1）应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处。（2）卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。
（3）老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。
三、烫伤
1．常见风险因素
根据表3的内容判断烫伤的常见风险因素。
表3烫伤的常见风险因素
项 目内容
生理功能意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。
现病史患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风偏瘫等。
环境设施、设备放置位置不合理。
医源性因素热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。
老年人或照顾者的认知对烫伤认知不足或无认知。
2.防控措施
（1）使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于50℃。（2）使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。（3）药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。（4）暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。（5）管饲喂养前，流食温度控制在38℃～40℃，应执行护理操作技术规范。
（6）进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。
四、压疮
1．常见风险因素
根据表4的内容判断压疮的常见风险因素。
表4压疮的常见风险因素
项 目内容
对压力的感知能力有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗。
皮肤情况潮湿、水肿、压疮等。
摩擦力和剪切力身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。
身体的活动方式需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。
营养状况进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。
现病史低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。
老年人或照顾者的认知对压疮认知不足或无认知。
2.压疮风险评估
确认压疮风险因素后，宜使用文末附录 B 和附录 C 进行评估，并判断风险程度。
3.防控措施
（1）应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每 2 小时变换体位 1 次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。（4）应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。（5）改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1次，可计算体重指数。（6）应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。（7）使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。（8）卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。
五、误吸1.常见风险因素
根据表5的内容判断误吸的常见风险因素。
表5误吸的常见风险因素
项 目内容
生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等。
既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。
医源性因素人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。
老年人或照顾者的认知对误吸认知不足或无认知。
2.吞咽功能评估
确认误吸风险因素后，宜使用文末附录 D 进行评估，并判断吞咽功能异常程度。
3.防控措施
（1）进餐护理要求①护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。②对评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。③应保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。④老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。⑤老年人进餐后应保持原位30分钟以上。⑥出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。（2）管饲护理要求①管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30º，喂养后30分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。②喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。③喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。④胃潴留量大于100ml，应遵医嘱暂停管饲喂食。
⑤持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。
六、窒息
1．常见风险因素
根据表6的内容判断窒息的常见风险因素。
表6窒息的常见风险因素
项 目内容
生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等。
既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺 部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏反应。
医源性因素人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等。
痰液粘稠情况痰液粘稠不易咳出。
气管内异物食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。
老年人或照顾者的认知对显性误吸认知不足或无认知。
2.痰液粘稠度评定
确定窒息风险因素存在痰液粘稠者，宜使用文末附录 E 进行评估，并判断痰液粘稠程度。
3.防控措施
（1）进餐护理应按进餐护理要求执行，管饲护理应按管饲护理要求执行。（2）对评定为Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。（3）卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。（4）给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。（5）有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。
七、管路滑脱
1.常见风险因素
根据表7的内容判断管路滑脱的常见风险因素。表7管路滑脱的常见风险因素
项 目内容
意识及认知意识模糊、有幻觉（幻视、幻听等），认知与配合能力下降。
管路固定不牢；位置不合适；部分脱出。
各种引流液颜色、量异常。
照顾者的认知对管路滑脱的认知不足或无认知。
2.防控措施
（1）应观察管路位置，固定牢固，标识明确，定时进行评估。（2）发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时给予妥善固定。（3）应观察引流管的通畅性及引流液的颜色、量，发现异常应及时给予处理。（4）应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗。（5）老年人翻身、排便、转运时应妥善固定管路，防止牵拉。（6）老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。
（7）对使用机械通气的老年人，气囊压力应保持在25cmH2O -30cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。
附录A
（资料性附录）跌倒评估
A.1 跌倒风险评估量表
跌倒风险评估可按表 A.1 执行。
表A.1 Morse 跌倒风险评估量表
项目
评分标准
得分
近三个月内跌倒史
否＝0
是＝25
超过一个医疗诊断
否＝0
是＝15
行走是否使用辅助用具
不需要/卧床休息/护士协助＝0
拐杖/手杖/助行器＝15
轮椅、平车＝30
是否接受药物治疗
否＝0
是＝20
步态/移动
正常/卧床不能移动＝0
双下肢虚弱乏力＝10
残疾或功能障碍＝20
认知状态
自主行为能力＝0
无控制能力＝15
总 得 分
A.2 跌倒风险程度评价量表
跌倒风险程度评价可按表A.2执行。
表A.2Morse 跌倒风险程度评价量表
危险程度
分值
高度危险
≥45
中度危险
25～45
低度危险
0～24
附 录 B
（资料性附录）压疮评估
B.1 压疮评估量表
压疮风险评估可按表B.1执行。
B.1Braden 压疮评估量表
项目
评分标准
导 致 的 不 适 感 觉 的 反 应 能力）
完全受损 1 分
非常受损 2 分
轻微受损 3 分
无受损 4 分
由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。
仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。
对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或 1-2 个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。
对 言 语 指 令 反 应 良 好，无感觉障碍，感 觉或表达疼痛不适的 能力不受限。
湿的程度）
持续潮湿 1 分
经常潮湿 2 分
偶尔潮湿 3 分
很少潮湿 4 分
皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。
皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。
皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。
皮肤一般是干爽的， 只需常规换床单。
活动程度）
卧床 1 分
坐位 2 分
偶尔行走 3 分
经常行走 4 分
限制卧床
不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。
白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间 需 卧 床 或 坐 轮 椅 活 动。
每天至少可在室外行 走 2 次，在室内 2 小 时活动一次。
控 制 体 位 的 能力）
完全不自主 1 分
非常受限 2 分
轻微受限 3 分
不受限 4 分
没有辅助身体或肢体不能够改变位置。
可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、 经常或大幅度改变。
可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。
没有辅助可以经常进 行大的身体或肢体位 置改变。
食方式）
非常缺乏 1 分
可能缺乏 2 分
充足 3 分
营养丰富 4 分
从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完 1/3 的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液 5 天以上。
很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2白质摄入仅是每日 3 餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。
每 餐 能 吃 完 大 多 数 食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。
吃完每餐食物；从不 拒吃任一餐；通常每 日吃四餐或更多次含 肉或奶制品的食物；偶 尔 在 两 餐 之 间 加 餐；不需要额外补充 营养。
摩 擦 力 和 剪 切力
有问题 1 分
潜在的问题 2 分
无明显问题 3 分
B.2 压疮风险程度评分量表
压疮风险程度评价可按表B.2 执行。
B.2Braden压疮风险程度评分量表
压疮风险程度分级
Braden 六项得分
严重危险
≤9 分
高度危险
10 分～12 分
中度危险
13 分～14 分
轻度危险
15 分～18 分
附 录 C
（资料性附录）营养评估
C.1 营养评估量表
营养状况评估可按表C.1 执行。
C.1微型营养评价量表（MNA-SF）
项目
评分标准
过去三个月内没有因为食 欲不振、消化不良、咀嚼 或吞咽困难而减少食量
0 分
1 分
2 分
食量严重减少
食量中度减少
食量没有减少
过去三个月内体重下降情 况
0 分
1 分
2 分
3 分
体重下降大于 3KG（6.6 磅）
不知道
体重下降 1 KG ～3KG
（2.2 磅～6.6 磅）
体重没有下降
活动能力
0 分
1 分
2 分
需长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮 椅，但不能外出
可以出去
过去三个月内有没有受到 心理创伤或患上急性疾病
0 分
2 分
有
没有
精神心理问题
0 分
1 分
2 分
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
没有精神心理问题
米2，Kg/m2）a
0 分
1 分
2 分
3 分
BMI＜19
BMI 19～21
BMI 21～23
BMI≥23
F2腿（CC（公分.cm）
0 分
3 分
CC＜31
CC 相等或≥31
a如不能取得身体质量指数（BMI，请以问题F2 代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2.
C.2 营养评价量表
营养状况评价可按表C.2执行。
C.2微型营养状况评价量表（MNA-SF）
营养状况评价分级
分值（总分 14 分）
营养不良
0 分～7 分
有营养不良的风险
8 分～11 分
正常营养状况
12 分～14 分
附 录 D
（资料性附录）吞咽功能评估
吞咽功能评估可按表D执行。
表 D 洼田饮水试验
级别
评定标准
Ⅰ级
坐位，5秒之内能不呛的一次饮下 30ml 温水
Ⅱ级
分两次咽下，能不呛地饮下
Ⅲ级
能一次饮下，但有呛咳
Ⅳ级
分两次以上饮下，有呛咳
Ⅴ级
屡屡呛咳，难以全部咽下
Ⅰ级
正常
Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级
可疑吞咽功能异常
Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级
吞咽功能异常
附 录 E
（资料性附录）痰液粘稠度评定
痰液粘稠度评估可按表E执行。
表 E 痰液粘稠度评定量表
级别
临床判断
I度
痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留
II度
痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净
Ⅲ度
痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不宜用水冲净
来源：养老运营消消乐
