你猜对了吗？
病例如下
患者，46岁，女性，职员，围绝经期，以“心慌、胸闷，再发1天”为主诉入院。
患者自诉于前因劳累、情绪激动时出现心慌、胸闷伴有头晕、黑蒙，就诊于我院，完善心脏B超提示二尖瓣前、后脱垂，轻度二尖瓣关闭不全，建议患者门诊随访。
4年前开始患者根据医嘱间断服用地高辛片0.25mg每日一次、ロ服，螺内酯20 mg每日一次ロ服，稳心颗粒1袋 每日三次、口服，症状仍间断发作。
1年前上述症状较前加重，完善动态心电图提示心律失常，频发室性早搏，室早总数1万余次，建议继续服用上述药物定期门诊随访，遂患者就诊于某三家医院住院治疗。
心电图示：窦性心律、频发室性早搏、部分呈成对二联律、短降室速、ST-T改变、室性早搏总数31988次、室速共1155次。
心脏B超提示：左房41 mm、左室舒张末期45 mm、二尖瓣前、后叶脱垂并轻一中度二尖关闭不全、轻微主动脉关闭不全、EF值62％、行冠脉造影提示未见明显异常，建议患者行心脏膜置換术，但患者及家属表示拒绝。
出院后再次就诊于我院将药物调整为琥珀酸美托洛尔释片47.5 mg一日一次。此后患者坚持服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg一天一次、地高辛片0.25 mg每日一次ロ服控制病情。
今患者情绪激动后再次出现心慌、胸闷不适，伴有呼吸困难、眼前发黑、头痛，用电子血压计测血压为200/140 mmHg，自行口服琥珀酸美托洛尔缓释片1片，硝苯地平缓释片1片，上述症状逐渐好转。
遂就诊于我院急诊科，急诊门诊以“心脏瓣膜病”为诊断收入我科。既往无高血压病、糖尿病、冠心病等病史。
▎入院查体：血压：94/64 mmHg；脉搏70次/分，呼吸20次/分，体重56 kg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm处、心界向左下扩大、心律不齐、可闻及早搏，一分钟约25次左右，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
▎实验室及相关影像学检查：血常规、肝、肾功、BNP、糖化血红蛋白、甲功、血沉，血凝均未见异常。
血钾：3.3 mmol/L，复查后血钾：4.2 mmol/l。心电图（图1）、动态心电图（图2）、心脏B超（图3）。
（图1）
（图2）
（图3）
患者入院后完善相关检查，诊断为“心脏瓣膜病，二尖瓣脱垂并关闭不全（中度），左房、左室扩大 频发室性期前收缩，左心功能不全，心功能Ⅱ级”。
治疗上停用地高辛片，给予阿司匹林100 mg 每日一次、阿托伐他汀20 mg 每晚一次、琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg 每晚一次，门冬氨酸钾镁2片、每日三次口服等治疗后患者心电图提示窦性心律，T波改变（未见室性早搏）（图4）。上述不适好转出院。
（图4）
讨论
室性期前收缩（室早）是指希氏束及其分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。在普通人群中，其发病率为1％-４％[1]。
任何导致心室肌提前除极的因素均可为室早的病因。不良生活方式（精神紧张 ，过度劳累，过量烟、酒 、咖啡摄入）可引起室早，各种结构性心脏病如冠心病、心肌病和瓣膜性心脏病等亦是室早的常见病因，其他如洋地黄类药物（地高辛）、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱（低钾 、低镁）等也可诱发室早[2]。
本例患者地高辛服用了4年，导致地高辛中毒表现频发室性早搏，短阵室速，停用后心律恢复正常。地高辛片属于强心苷类药物，主要用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。该药物主要分布在左室和传导系统，其60%-90%经肾排泄。治疗剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状，T波低平， Q-T间期缩短，P-R间期延长。
强心苷（地高辛片）中毒机制[3]：
①重度抑制浦肯野纤维细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞内K+明显减少 舒张电位负值下降，近阈电位，4相除极加快，自律性增加 快速型心律失常（室性早搏、室性心动过速、室颤甚至死亡）；
②重度抑制Na+-K+ATP Na+ 内流 0相除极速率 房室结传导减慢；
③直接抑制窦房结 窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏；
④刺激延脑呕吐中枢，引起胃肠道反应。
强心苷中毒的表现：
①胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐及腹泻，其中食欲减退常为中毒的最早表现
②神经系统表现：头痛、头晕、疲乏、不适、失眠及谵妄以及视觉障碍如色视；色视为重要的中毒先兆
③心脏毒性：为最危险的中毒症状，可诱发各种类型的心律失常，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征表现。
强心苷中毒的预防：
明确中毒症状和停药指征；
监测地高辛的血药浓度
避免诱发中毒的因素：
1）离子：低血钾（该患者处于低血钾状态可能进一步加重地高辛中毒）、低血镁、缺氧、酸血症、碱血症；
2）病理状态：急性心梗、慢阻肺、甲亢等；
3）合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加1倍，维拉帕米使之增加70%；排钾利尿药和拟肾上腺素药加重强心苷中毒。
强心苷中毒的治疗：
①氯化钾：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；
②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速，苯妥英钠可使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；
③利多卡因：室性心动过速和室颤；
④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；
⑤地高辛抗体：极严重中毒。
总结
本例患者长时间服用地高辛，出现中毒的表现，临床医师根据患者的个体化因素进行原因分析，认为地高辛中毒很可能是该患者长时间服用地高辛积累量以及低血钾加重地高辛浓度所致。通过这个病例，应密切关注患者病情，积极进行用药监护，以及时发现不良反应，运用循证医学手段进行原因分析，协助医生调整用药。同时，教育患者如服用地高辛应遵循医嘱，如发现厌食、恶心、呕吐、心跳减慢、室早等不适，及时就诊，有助于安全、有效、合理用药。
参考文献：
[1]Kennedy HL,Whitlock JA,Sprague M K,et al.Long‐term fol‐ low‐up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy［J］.N Engl J Med,1985,312(4):193.
[2]丁全,陈世才.影响地高辛作用的相关因素 [ J ] . 临床药物治疗杂志，，9(4)：51-55.
[3]刘俊.老年人地高辛血药浓度监测及影响因素分析 [ J ] .中国药事,,27(2)：235-237.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小可爱
版权申明
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