建立分级诊疗制度是从根本上缓解看病难、看病贵的基础性制度设计，事关医改成败。然而，长久以来，如何推进分级诊疗制度的落地，并没有明晰的答案和路径。
如何借助信息化手段创新发展智慧医疗，通过建立分级诊疗体系的方式破解“看病繁”“看病难”问题？医疗体制改革中，如何从根本上解决“以药养医”难题？3月30日，《中国经营报》记者深入杭州对特色医改项目做法和经验进行了深入调研。
杭州市卫生计生委党委书记、主任滕建荣表示，该市以医养护一体化签约服务和医疗资源“双下沉，两提升”为载体，探索建立分级诊疗制度的杭州路径，目前，初步构建了城区二级（即省市级医院和社区卫生服务中心两个层级）、农村三级（即乡镇卫生院、县级医院、省市级医院三个层级）的层次清晰、定位明确的分级诊疗体系。
据记者了解，杭州医改成效明显的一个重要原因是政府拿出“真金白银”来支持。数据显示，该市本级财政预算医疗卫生与计划生育支出17.44亿元，该项支出预算增长到21.16亿元。
抓住“牛鼻子”
国务院医改领导小组专家咨询委员会委员吴明表示，现在分级诊疗的难点在于大医院不愿意放，基层医院积极性不够高，不愿意接，基层能力也有问题，接不住，所以分级诊疗目标的实现确实面临了很大挑战。
事实上，杭州市是我国最早探索社区医疗模式的城市，截止到12月底，杭州主城区已经完成“医养护”签约人数78.5万人，实现签约人口达户籍人口30%的目标。
据记者了解，该市居民医养护一体化签约服务费为每月10元，全年共计120元，而签约对象仅承担10%，可以通过医保个人账户历年资金进行支付或直接现金支付，市财政承担25%，区财政承担65%。60岁及以上居民、困难群体、持有残疾证人员以及优抚对象等人群实行免收签约服务费个人承担部分的优惠政策。
杭州市卫生计生委基层卫生和妇幼保健处处长周华介绍， 签约居民选择社区首诊可享受相应的医保优惠政策。市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，除门诊医保起付标准下降300元外，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。
“社区卫生服务机构开展签约服务后，其上门诊疗服务人次数纳入有效门诊服务人次统计范围，根据工作量相应增加社区卫生服务机构医保年度经费总额。”周华表示，而签约居民唯一的义务就是除了急诊外，就是确保首诊在社区，这解决了分级诊疗“患者愿意去”的难题。
吴明认为,杭州抓住了分级诊疗这个牛鼻子，解决问题的路径非常清楚。第一，通过公立医院的综合改革“五环联动”，让大医院愿意放。第二，怎么让基层接得住？采取医联体的方式，优质的医疗资源下沉，下沉到基层，提高基层的服务能力，这样能够接得住。第三，采取了一些改革，比如说基层的医务人员的薪酬改革，多劳多得，优劳优酬，这样提高了医务人员的积极性，他们有动力接，愿意接。
据滕建荣介绍，该市近两年通过绩效考核，参与签约的全科医生年收入增长在2万~10万左右，有一批优秀的社区全科医生年收入在20万元以上，稳定了基层医疗卫生人员，实现了被动开展服务向主动服务的转变，特别是在基层职称晋升中增加了签约服务工作情况，导向作用起到了良好的激励效果。
数据显示,该市的分级诊疗的成效越来越明显。从签约居民的诊疗情况看，签约居民在社区卫生服务机构的就诊率达到了64.67%，转诊到省市医疗机构就诊的比例控制在12.04%，从市医保数据分析城镇职工医保签约人群社区就诊率为63.36%，远高于不签约人群48.50%的社区就诊率，充分体现了签约服务在促进基层首诊和双向转诊的成效。
另一方面，从各层级医疗机构的诊疗人次情况看，社区卫生服务中心门急诊人次增长幅度高于市级医院；乡镇卫生院的门急诊人次增长幅度也超过了区、县级医院的增长幅度，而且市医保基金支出也开始出现了增幅下降趋势。
11月，国家卫生计生委新闻发布会上首次介绍了杭州市的医改经验。同时，该市医养护签约服务推进分级诊疗体系建设、信息化助推改善医疗服务等两项医改经验作为国务院医改典型被中办、国办转发并向全国推广。
破解“以药养医”难题
记者在杭州实地采访发现，杭州医改成效明显的一个重要原因是政府拿出“真金白银”来支持。
滕建荣对此表示，“以药养医”是以往政府给医疗机构的政策，但“以药养医”出现了很多弊病，所以要改革，政府就理应承担责任，这就要补偿投入。医院是不能靠15%的药品差价生存的，而要靠医护人员的劳动所得，这时候财政对医院的补偿是非常重要的。
据了解，4月，杭州市开展了以实施药品零差率、破除“以药补医”机制、调整收入结构和改革支付方式为切入点的公立医院综合改革，公立医院从此取消药品加成，药品实现“零差率”销售。
滕建荣认为，现在总体上中国公立医院的价格补偿机制没有到位，现正在做腾笼换鸟，让药品价格继续降下来，耗材价格也继续降下来，腾出来的空间要体现医护人员的劳动价值和报酬，而且要让医保报销，如果只让老百姓承担，那么医患矛盾会增加。
从杭州的情况看，提高医疗服务价格还不能弥补取消以药补医后的差价，从这个角度讲，该市许多公立医院是亏损的，政府通过基本公共服务、医疗保险、设备投入等进行弥补。
据滕建荣介绍，杭州市在兼顾医疗服务成本和政府补助基础上，调整医疗服务价格，适当提高手术费、治疗费、护理费、诊查费（含药事服务费）等，合理体现医疗服务的技术和劳务价值。该市除落实医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、信息化建设、公共卫生任务等补助政策外，专门设立取消“以药补医”专项资金，弥补市级医院实施药品零差率销售后减少的收入，确保通过医疗服务价格调整和增加财政投入，使公立医院取消以药养医后的综合弥补率达到92%。
杭州市历年财政预算报告显示,市本级财政预算医疗卫生支出为17.44亿元;市本级该项支出为18.82亿元,市本级该项支出20.19亿元,其中对公立医院支出7.93亿元，增长34.3%；该项支出预算为21.16亿元，增长4.8%,其中对公立医院支出8.36亿元，增长5.3%。
本报记者梳理发现，杭州市人口变动抽样调查主要数据公报显示,末，该市常住人口为918.8万人，每百万人口财政投入约为2.3亿元，远高于南京市的1.53亿元和福州市的1.09亿元。
患者满意度第三方测评结果显示，和群众对市级医院总体满意率稳定在97.5%以上，较改革前提高1.5个百分点。以来，杭州市政府征集到的社会评价意见中针对卫生行业的负面评价意见逐年减少。杭州市卫生计生委在全市71个参加考评的市直部门中，原先排名一直靠后、甚至垫底，最近几年的排名稳步提高，已经连续3年获评综合考评满意单位，并且在度和度获得第二名和第四名的历史最好成绩。
全国政协原委员冯世良曾表示，政府对于医疗卫生的投入是新医改的生命线，它的成功与否不在医院，不在医生，不在病人，而在政府。
