各市(地)、县(市)人民政府(行署)，省政府各直属单位: 为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔〕55号)要求，经省政府同意，现就进一步深化我省基本医疗保险支付方式改革提出如下实施意见。 一、指导思想 全面贯彻落实党的十九大精神，全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实习近平总书记对我省重要讲话精神，深入落实全国和全省卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我省实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。 二、基本原则 (一)保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。 (二)建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、 结余留用、合理超支分担 的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。 (三)因地制宜。坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。 (四)统筹推进。根据医疗、医保、医药 三医联动 的要求，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。 三、主要目标 起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各市(地)要选择不低于100种的病种实施按病种付费，不断扩大病种数量和实施范围，完善按人头、按床日等多种付费方式，积极按照国家要求开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。到，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。 四、改革内容 (一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到，多元复合式医保支付方式覆盖全省所有医疗机构及医疗服务。 (二)重点推行按病种付费。 1?奔涌焱平?按病种付费。原则上以市(地)为单位，选择不低于100种诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，不断扩大病种数量和实施范围。以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，充分协商谈判，在保证疗效的基础上，科学合理确定包括医保基金和个人付费在内的中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用，有效避免负担转嫁。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。 2?奔忧恳搅品?务规范化管理。加快制定并推行医疗服务项目技术规范。逐步统一疾病分类编码(ICD 10)、手术与操作编码系统，规范病历及病案首页书写，实行符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。 3?碧剿魅占涫质跫胺?合条件的中西医病种按病种付费。逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围，参保人员待遇参照住院基金支付比例，不设起付线。日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗标准的确定，应包含门诊治疗全过程费用，原则上应低于同病种住院治疗标准。 (三)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。 1?蓖菩衅胀?门诊统筹按人头付费。依托基层医疗卫生机构，推行城乡居民医保普通门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。有条件的地区，可探索实施城镇职工医保普通门诊统筹按人头付费。 2?蓖菩邪创踩崭斗选６杂诰?神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可实行按床日付费，加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。 3?碧剿髀?性病门诊统筹按人头付费。积极探索在签约医疗机构进行慢性病门诊治疗，在此基础上逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。 (四)开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)试点。按照国家要求，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。有条件的地区，可以疾病诊断相关分组技术为支撑，先行开展医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。 (五)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，逐步完善监控规则和监控方式，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。底前，医保智能监控要覆盖大多数的统筹地区。要不断完善医保信息系统，确保信息安全。推行医保医师协议管理，将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。五、 配套改革措施 (一)加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。 1?备魇?(地)要结合医保基金预算管理完善付费总额控制办法。要不断提高总额控制指标的科学性、合理性，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童、妇科、肿瘤、传染病等专科医疗机构适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。各市(地)在科学测算、依法依规的基础上，可探索按病种付费部分或全部费用不纳入医疗机构总控指标核算范围内，采取多种形式，调动医疗机构配合实行按病种付费的积极性。 2?备魇?(地)要积极探索将点数法与医保预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用统筹区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本地区医保基金总额控制指标后，不再细化明确各定点医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。 3?卑凑? 结余留用、合理超支分担 的原则，合理确定医保基金和医疗机构对超支费用的分担办法。对医疗机构完成规定服务量并在指标内有结余的资金，由医疗机构留用。对超过控制指标的医疗费用要建立分担机制，确定合理的分担比例，由医保经办机构与医疗机构共同分担，增强医疗机构控制医疗费用的责任意识。 (二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合 临床必需、安全有效、价格合理 原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的 守门人 作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。 (三)完善协商谈判机制。以公开透明、平等协商为原则，开展医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判，推进医保经办机构与医疗机构集体协商。协商谈判要充分考虑医疗机构服务能力、历史医疗费用状况、经济社会发展水平、医保基金支付能力、参保人员个人负担等因素，合理确定医保支付标准和医疗服务内容，并根据实际情况适时调整。要充分考虑广大参保人员的利益，确保改革后参保人员负担总体不增加。 (四)完善考核评价体系。构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，督促医疗机构严格执行合理用药、合理检查等医疗服务质量标准，保障参保人员利益。强化医保服务协议执行的考核，对医疗机构考核评价结果要与医保基金支付挂钩。通过考核评价，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。医保经办机构要进一步提升服务能力，严格执行协议约定, 缩短结算拨款周期，及时拨付医保费用。 (五)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。 六、组织实施 (一)加强组织领导。各市(地)要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，进一步落实责任，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、发展改革、中医药等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。各市(地)要在12月底前制定具体实施方案，报省医改领导小组办公室、省人社厅备案，改革进展情况按季度上报。 (二)积极稳妥实施。未开展按病种付费和已开展按病种付费且病种数量少于100种的市(地)，要在12月底前，确定按病种付费的病种范围，并尽快组织实施。已开展按病种付费且病种数量多于100种的市(地)，要进一步扩大病种数量，完善实施办法。，各市(地)要选择至少一种疾病开展按床日付费，要在部分基层医疗机构开展按人头付费，推进日间手术病种付费；，各市(地)要进一步完善各种支付方式，扩大实施范围；，全省所有医疗机构及医疗服务形成多元复合式医保支付方式。 (三)做好交流评估。各市(地)要建立医保支付方式改革效果评价体系,定期对改革前后基金运行、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员个人负担及健康水平等情况进行纵向评估,加强与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，及时总结经验，调整完善政策，确保改革取得实效。 (四)强化宣传引导。要加强对医保支付方式改革政策的解读，积极宣传改革进展及成效，妥善回应社会关切，正确引导舆论，充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性，为医保支付方式改革顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。黑龙江省人民政府办公厅12月28日
