水母网8月4日讯（YMG记者 任雪娜通讯员 张琳 ）根据我市社保政策，列入门诊统筹病种的38种大病、慢性病患者，可享受高于普通参保人员的医疗保险待遇。少数不符合政策条件的市民，对这一惠民政策动起歪心思：提供假的尿样，甚至找来重病号顶替查体。为防止社保基金“跑冒滴漏”，烟台社保部门采用双盲编号、集中保管查体医生手机等手段内控外防。截至7月，我市门诊统筹病种查体过程中共当场揪出近10名冒名顶替者，一律被取消门诊统筹病种认定资格。
三核查让冒名顶替者现行
7月29日，市直、芝罘区和莱山区180余名患者的社保门诊统筹病种查体全部结束。“烟台六区，每两个月组织一次门诊统筹病种查体，其他县市每个季度组织一次。”市社保中心统筹病种与异地医疗科科长付银裕介绍，本次查体发现一名找人冒名顶替查体的患者，今年截至目前共查出近10例“偷梁换柱”行为，一律当场取消了相关人员的统筹病种认定资格。
7月23日上午，在通华医院，一名糖尿病并发症患者落荒而逃。“我们的工作人员在核对身份时要求必须‘三核查’，即身份证或医保证与患者本人以及查体档案材料，三者必须相符才可以进行查体。”付银裕向记者介绍，他们在核对患者相关信息时发现，该糖尿病并发症患者的身份证与本人确实相符，但再次核查查体档案时，就发现了问题，系冒名顶替查体，当即取消了他的查体资格并记录在案。一看被识破，这名“替身”丢下相关申请材料就跑了。
除了找“替身”冒名查体的，还有人在标本上“作弊”：本人来查体，但送去化验的血样或尿样却是别人的。“留尿环节我们实行全程监控，查体当天患者携带有效身份证件进行首次身份确认，到留尿现场后，由医疗保险工作人员再次进行身份确认，并陪同留取尿液标本，来杜绝作弊情况。”付银裕告诉记者，即便做了假，通过对照身份信息和病历材料同样能识破。
封闭现场无空间“打招呼”
“查体及复核专家都是从专家库中随机抽调的，在查体开始前一两天才通知谁入选，并且不用查体医院自家的医生。”付银裕介绍，至于患者，则是查体前一天才通知到哪家医院去查体。“这样做的目的就是，尽可能减少他们的‘活动空间’，让他们找不到人打招呼，也来不及打招呼。”
查体期间，参与查体的医务人员要将手机交由社保工作人员集中保管，不能接打电话，并且不准其他医务人员随意进入查体现场，查体现场相对封闭。即便诊治医生想给认识的患者卖个人情，也无从下手，因为诊断结果还必须与化验检查结果相符。“而化验标本留取后，实行‘双盲’编号，标本上只有数字，不记录患者详细信息，达到了检验科室、查体专家都不知道标本相关身份信息的保密效果，无从泄密。”传染病医院负责统筹病种查体的医务人员告诉记者。
此外，为防止“人情干扰、虚假检查”等情况发生，同时也利于医务专家和社保工作人员之间互相监督，B超室一般安排四个人进行查体。一名社保工作人员负责核对患者信息；一名B超大夫配备一名负责打印报告单的医务人员，以便提高检查效率；另外一名社保工作人员负责在B超报告单上签字确认，防止事后检查结果被人为更改。 二次复核确保结果真实
在设置查体岗位时，实行市县两级社保经办机构工作人员岗位责任制，每个查体岗位，指定专人负责，查体结束后签字确认。为防止作弊，在血液、尿液标本留取、眼科检查、超声检查中采取“双盲”编号及全程监控制度，隐藏查体患者个人信息，保证查体工作的客观、公正。所有检查化验结果出来以后，1-2名查体现场的社保工作人员将在检查报告上签字。查体结束后，全部查体材料将整理封存，择期由专家对查体结果进行复核。
“查体完毕后，各县市区社保经办机构的工作人员对查体结果进行初审，初审合格名单上报市社保中心。”付银裕介绍，市社保中心将根据县市区上报的查体相关材料，在人力资源和社会保障行政部门的监督与指导下，再次随机抽取复审专家，组织复审。复审结束后，由市门诊统筹病种认定工作领导小组确定最终的认定合格名单。
统筹病种都有哪些？
门诊统筹大病包括：白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、脑出血后遗症、颅内肿瘤（良性）、椎管内肿瘤（良性）、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死、精神障碍。
门诊统筹慢性病包括：▲糖尿病、消化性溃疡、▲类风湿关节炎、慢性肾炎及肾病综合症、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进症（Graves病）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、原发性血小板减少性紫癜、▲原发性血小板增多症（出血性血小板增多症）、▲血友病（血友病A血友病B）、运动神经元病、帕金森病、▲重症肌无力、格林-巴利综合症、癫痫、系统性硬化病、银屑病、慢性病毒性肝炎（乙、丙型）、脑出血和脑梗死后遗症（生活部分自理者）、原发性高血压、▲慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级）、▲结核病。
说明：没有加标记的，仅限于为城镇职工实施的慢性病种；加“▲”的，为城镇职工和城镇居民实施的慢性病种。
报销比例及如何报销？
城镇职工门诊统筹大病的报销比例为85%；门诊统筹慢性病的起付线为每个医疗年度300元，报销比例80%，并实行限额管理。城镇居民的报销比例分别为门诊统筹大病60%；门诊统筹慢性病50%，起伏线300元并限额管理。
门诊统筹病种患者在选定的定点医疗机构就诊时只需结清自付部分门诊费用，剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。
门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。即住院期间发生的；在两统筹地同时发生的；不能提供门诊医疗费用原始票据的；四、违反医疗保险规定所发生的。
