《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解读

国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%～30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是临床工作中的重点。在此背景下，制定《冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识》具有重要的临床价值，为该类患者的抗栓管理，提供了指导意见。

相比其他指南，该共识具有三大特点：

（1）内容更全面。既包括ACS合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。

（2）临床更实用。为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，共识特采用中国医生更好理解的“＋”“＋/±”及“－”表示不同的推荐分类。

（3）更具前瞻性。共识纳入了欧美指南共识发布之后新增的循证证据，例如新的随机对照研究及荟萃分析；非瓣膜性房颤的定义与国际接轨；阐述了新型口服抗凝药（NOAC）在终末期肾病中应用的新证据。

缺血和出血评估

为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，共识指出，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

1.血栓栓塞/卒中风险

目前推荐对所有非瓣膜性房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估；对于冠心病合并非瓣膜性房颤患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。心房扑动的抗凝原则与房颤相同；瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估

2.缺血/血栓形成风险

心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件；可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

3.出血风险

冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分；不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

抗栓治疗

1.一般管理

房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASc评分，出血风险评估应采用HAS-BLED评分。NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂（VKA）更安全，如无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA。严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率＜15 ml/min）首选VKA。如使用VKA，国际标准化比值（INR）目标值在联合抗栓时为2.0～2.5，单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间＞65%。使用口服抗凝药（OAC）+抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗；对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也用抗凝治疗。

2.ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗

抗凝治疗患者如计划进行PCI，可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理。如不了解患者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者术前通常无需通用VKA，但需查INR。

对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症。

使用NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC；使用NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，通常术前停药12～24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。PCI术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。

VKA或NOAC治疗的患者行PCI，无论是否中断抗凝，术中可使用低剂量普通肝素（30～50 U/kg）治疗，并根据活化凝血时间调整剂量。术中抗凝可考虑采用比伐芦定，维持至术后3～4 h替代普通肝素。

ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗。高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，但很少超过1个月。三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷。

大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂），P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。对于高缺血风险和低出血风险患者，替格瑞洛可能是合理的选择。联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷。

大多数患者在术后1年时停止抗血小板治疗。低缺血风险或高出血风险患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）；高缺血风险和低出血风险患者，考虑延长单联抗血小板治疗（＞1年）。停用抗血小板治疗后，应考虑予以卒中预防剂量的OAC。双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15 mg每日1次，肌酐清除率采用30～50 ml/min时采用10 mg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酐清除率≥50 ml/min时采用20 mg每日1次，肌酐清除率为30～49 ml/min时采用15 mg每日1次，肌酐清除率为15～29 ml/min时采用15 mg每日1次。

3.稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗

根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。

共识将高缺血风险定义为弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的；（2）再发；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）为15～59 ml·min-1·1.73 m-2。

共识将高出血风险定义为：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析或eGFR＜15 ml·min-1·1.73 m-2。

特殊情况下的抗栓治疗

1.非心脏外科手术和冠状动脉旁路移植术围术期

低出血风险手术且患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR，确定其位于治疗目标范围（INR 2.0～3.0）。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林治疗。根据手术出血情况，在术后12～24 h重新开始抗凝。出血风险高的手术，可延迟至术后48～72 h再重启抗凝。

低出血风险及出血容易控制的手术，无需中断NOAC治疗，在术后数小时可重启抗凝，高出血风险手术可在术后24～72 h重启抗凝治疗。

2.房颤导管消融围术期

术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗。鉴于房颤导管消融本身出血风险低，结合围术期抗凝的研究证据，建议无需中断抗血小板治疗。

3.华法林与NOAC之间转换

由华法林转为NOAC时，先停用华法林，密切监测INR。INR≤2.0时，可立即给予NOAC。INR在2.0～2.5时，可立即或最好第2天给予NOAC。INR＞2.5时，应每1～3 d监测1次INR，到上述范围再开始给药。

由NOAC转为华法林时，继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INR＜2.0，应在1～3 d后重复检测INR。直至INR＞2.0时停用NOAC，并在1 d后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内严密监测INR，直至INR稳定。