妊娠期肝内胆汁淤积症诊断鉴别

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1妊娠期肝内胆汁淤积症有哪些典型症状

妊娠期肝内胆汁淤积症在妊娠中、妊娠晚期出现瘙痒，或者是瘙痒与黄疽同时共存，分娩后便迅速消失。

瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠12周者。戴钟英等报道的250例中，除去开始时间不详的 6.4％以外，瘙痒起始于早期妊娠(孕12周以前)中期妊娠(1-2周)及晚期妊娠(28～40周)者各占1.2％23.2％及 69.2％。瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法入眠而需终止妊娠。手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，瘙痒都持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数名1周左右消失，持续至2周以上者罕见。

瘙痒发生后的数日至数周内(平均为2周)部分患者出现黄疽，在文献中妊娠期肝内胆汁淤积症的黄疸发生率15％～ 60％，吴味辛报告为 55.4％，戴钟英报告为15％。黄疸程度一般轻度，有时仅角膜轻度参染。黄殖持续至分娩后数日内消退，个别可持续走产后1月以上;在将发生黄值的前后，患者尿色变深，粪便色变浅。

妊娠期肝内胆汁淤积症也会出现其他症状如呕吐、乏力、胃纳不佳等。

2妊娠期肝内胆汁淤积症的中医辨证治疗

在中医学界，认为妊娠期肝内胆汁淤积症属“妊娠身痒”范畴，病因病机主要为阴虚血燥、湿热内蕴。治疗上阴虚血燥者养血为主，佐以滋肾养阴，如当归地黄饮(《证治准绳》)合二至丸(《医方集解》)，方药如下：当归10g，川芎10g、白芍15g、生地黄10g、防风10g、荆芥10g、黄芪20g、甘草6g、首乌15g;湿热内蕴者清热祛湿为主，佐以健脾养血，如丹栀逍遥散(《薛氏医案》)合三物茵陈汤(《证治准绳》)，方药如下：丹皮15g，山栀子6g，柴胡9g、当归9g、茯苓15g、白术15g、白芍15g、薄荷6g、炙甘草3g，煨姜9g。上述中药注意治病与安胎并举，可取得较好疗效。

3妊娠期肝内胆汁淤积症应该如何预防

由于妊娠期肝内胆汁淤积症的主要后果是围生儿发病率和死亡率升高，因而，产科处理的目的应是使胎儿顺利足月分娩。应当了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本,了解雌三醇浓度,掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护，超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠，且以剖宫产为宜，因为经阴道分娩会增加胎儿缺氧程度，有报道妊娠期肝内胆汁淤积症经积极主动的处理，可以明显降低围生儿死亡率。

4妊娠期肝内胆汁淤积症易导致什么并发症

1.早产

1966年Haemmerli报告18例妊娠期肝内胆汁淤积症患者，共43次妊娠，23次以早产为终结，其中22次早产集中于8名患者，1976年Reid报告56例妊娠期肝内胆汁淤积症，活产50例中早产18例，早产率36％，体重<2500g者13例，围生儿死亡率11％，我国吴味辛报告134例中早产24例(18％)，围生儿死亡率6％，1984年Laatikainen报告117例妊娠期肝内胆汁淤积症平均孕期为35 5周，1987年戴钟英等报告250例妊娠期肝内胆汁淤积症平均孕期为38.7周，早产34例(13.6％)，新生儿体重≤2500g 21例(8.2％);以上数字均说明妊娠期肝内胆汁淤积症的早产发生率确有明显增高。对发生早产的原因，Laatikainen认为妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的胎儿无能力将胎盘大量生产的16α-羟基-去氢表雄酮(16α-hydroxylate-dehydroepiandrosterone，DHAS)转变成惰性较大的雌三醇，因此大量的DHAS通过胎盘的其他途径转变成具有活性的雌二醇而导致早产，近来动物实验表明胆酸能增加小鼠的子宫肌收缩力，胆汁酸还可以促进前列腺素的释放，以致诱发子宫收缩，发生早产。

2.胎儿窘迫

Reid(1976)报告的56例中，6例死胎，围生儿死亡率为11％，50例活产中5例因头盆不称做剖宫产，余45例中，羊水严重污染者12例(27％)，胎心率<100次/分者8例，其中妊娠瘙痒合并黄疸者的死胎和胎儿窘迫发生率远较单纯瘙痒者为高，吴味辛报告134例妊娠期肝内胆汁淤积症中围生儿死亡8例，其中死胎5例均突然发生在临产前，戴钟英(1986)报告1984年全年围生儿死亡32例，围生儿死亡率为15.6‰，而同年74例妊娠期肝内胆汁淤积症中有5例围生儿死亡(67.6‰)，其中4例为死胎或死产，均在将临产或产程中死亡，根据以上资料可见妊娠期肝内胆汁淤积症的胎儿窘迫发生率确较一般为高。Laatikainen(1977)对86例妊娠期肝内胆汁淤积症根据其血清胆酸水平的升高程度将其分为3组，发现胆酸水平愈高，胎儿窘迫发生率亦愈高。1984年Laatikainen又报告117例妊娠期肝内胆汁淤积症，再次证明血清胆酸水平愈高，胎儿窘迫率也愈高，因此，动态测定血清胆酸水平可作为观察妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎儿预后的一种方法。

发生胎儿窘迫原因至今仍未明确，Laatikainen(1977)研究妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇胎儿血清胆酸水平与胎儿窘迫关系，在41例(1例双胎)妊娠期肝内胆汁淤积症中有胎儿窘迫表现者16例，妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿脐血CA水平为3.74μg/ml，而正常对照组脐血CA水平仅为0.94μg/ml;妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿脐血CA水平高于3.74μg/ml的22例中，有胎儿窘迫12例，低于3.74μg/ml的20例中仅4例有胎儿窘迫，动物实验亦证明若予以口服或静脉注射胆酸可导致肝细胞损伤;故Laatikaine认为母体发生妊娠期肝内胆汁淤积症，使胎儿体内CA升高，对胎儿有不良影响，胎儿固醇类物质代谢的改变亦可导致胎儿出现窘迫，1991年Sepulveda报告用不同浓度的CA对游离的绒毛静脉的作用发现两者间存在一定关系，即高浓度时血管收缩明显，因此重度妊娠期肝内胆汁淤积症，高CA血症可使血管痉挛，阻力增加，血流量减少，氧交换能力下降而导致胎儿宫内窘迫所致。

近年来人们认为妊娠期肝内胆汁淤积症患者的胎儿窘迫与绒毛间腔的变小有一定关系，1980年Costoya等通过光镜及电镜的观察发现妊娠期肝内胆汁淤积症患者的胎盘中合体细胞增多，绒毛基质稀疏水肿，合体滋养层增厚，细胞滋养层细胞数明显增加，Costoya认为无论这些变化是原发或是继发的，因为这些病变的结果是绒毛间隙缩小，单位时间内绒毛间腔内的母体血流量减少，从而导致胎儿缺氧，1987年刘伯宁等对20例妊娠期肝内胆汁淤积症胎盘做了组织计量以测定多项参数，并以20例正常同孕龄孕妇胎盘作对照，发现妊娠期肝内胆汁淤积症组的绒毛间腔较正常对照组明显缩小，P<0.001，而其余各项参数P值均>0.1，因此，可以认为绒毛间腔狭小也可能是导致妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿死亡率增高的重要原因。

3.产后出血

Reid(1976)报告妊娠期肝内胆汁淤积症阴道分娩的50例中，出血>500ml者10例，其中>2000ml者5例;而Frielaender亦有相同报告;1988年侯丽蓉等对158例妊娠期肝内胆汁淤积症产后出血进行观察，并以158例产科条件相同的正常产妇对照，两组产后24h平均出血量各为234ml及177.1ml，其差别有显著意义，Reid认为妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇胆汁的胎盘分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X量亦减少而导致产后出血。

4.产科并发症

(1)妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期高血压疾病：1987年戴钟英在总结250例妊娠期肝内胆汁淤积症时发现其中合并妊娠期高血压疾病者竟高达24％，继而黄亚绢总结1986～1994年10243次分娩中有妊娠期肝内胆汁淤积症 451例(4.4％)，妊娠期高血压疾病901例(8.8％)，妊娠期肝内胆汁淤积症与妊娠期高血压疾病共存者79例(0.77％)，在妊娠期肝内胆汁淤积症组中妊娠期高血压疾病的发生率为17.52％，而妊娠期高血压疾病组中妊娠期肝内胆汁淤积症的发生率为8.72％，与普通人群中妊娠期肝内胆汁淤积症及妊娠期高血压疾病的发生率比较均有明显升高;妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期高血压疾病及妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期高血压疾病3组的围生儿死亡率各为18.81％，13.30％及59.52％，后者明显高于前两者，因此对于妊娠期肝内胆汁淤积症同时并发妊娠期高血压疾病者，应更积极地处理，包括加强对胎儿的监护，促胎肺成熟以及适时终止妊娠。

(2)妊娠期肝内胆汁淤积症合并多胎妊娠：1987年戴钟英在总结250例妊娠期肝内胆汁淤积症时，即已注意到其中有双胎5例，1989年Gouzale报告62例双胎中合并妊娠期肝内胆汁淤积症者高达20.9％，与单胎的妊娠期肝内胆汁淤积症发生率4.7％比较，差别极为显著，在两组尿雌三醇(E3)定量测定中，双胎较单胎明显增高，虽然尚未达到有统计学差异程度，但已可说明雌激素在妊娠期肝内胆汁淤积症形成中的作用，1997年陶敏芳等报告在12886次分娩中，共有双胎90例(7‰)，对资料完整的80例双胎的分析，其中合并妊娠期肝内胆汁淤积症者24例(30％)，与12796次单胎中合并妊娠期肝内胆汁淤积症者540例(4.2％)从发生率比较，两者有极为明显的差异，双胎中合并妊娠期肝内胆汁淤积症与不合并妊娠期肝内胆汁淤积症者，孕龄各为34 3周及36 1周，并发妊娠期高血压疾病者各为54.2％及33.9％，发生产后出血者各为37.5％及16.1％，其差别均有显著意义。

5妊娠期肝内胆汁淤积症需要做哪些化验检查

妊娠期肝内胆汁淤积症的检查主要依靠临床表现、病史或者实验室检查，对疑似妊娠期肝内胆汁淤积症者及时做肝功能和血清胆酸的测定。本病孕妇的血清转氨酶可轻度或中度升高，上升的幅度约为正常值的2～3倍。血清胆酸增高是诊断本病的敏感指标，其升高的幅度常可为正常孕妇的10～100倍，而且，血清胆酸的增高比瘙痒、黄疸的发生时间要早，所以，不少医院常在妊娠28～30周时，常规检测血清胆酸，作为对肝内胆汁淤积症的筛查，以便早期捡出本病，及时采取医治措施。

对妊娠期肝内胆汁淤积症的化验诊断，具体可按以下标准：

1、在妊娠期出现皮肤瘙痒为主的临床症状;

2、肝功能异常，主要是血清SGPT或SGOT的轻度升高，大约达60—100U，超过200U较少;

3、可伴有轻度黄疸，血清胆红素约在1.1—5mg/dl;

4、患者一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状;

5、一旦分娩，瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退;

在以上症状及体征中，瘙痒是最重要的，可表现为脐周瘙痒，以后逐渐加重，故每次产前检查时均应询问有无瘙痒，若有，则再查SGPT，以免漏诊。临床上，瘙痒症状，SGPT的高低及黄疸的有无均与围生儿预后有一定关联，因此建议根据临床表现将妊娠期肝内胆汁淤积症分成轻型与重型两种，以便于对其监护及处理。

1、轻型：瘙痒轻，局限于躯干，SGOT轻度升高，但在90U/dl以内，无黄疸。

2、重型：明显瘙痒，遍及全身，可有抓痕，SGPT>90U/dl，可见黄疸，或胆红素>1mg/dl。

在鉴别诊断上，主要是妊娠合并病毒性肝炎，本病常有消化系统症状，SGPT及胆红素升高明显，病程并不随妊娠终止而迅速好转或结束，故区别该两病并不困难。