1.术前护理。
(1)做好术前评估、心理护理、健康教育工作。胰腺癌病人发现时多数属晚期,病人由于担心治疗效果而产生悲观、焦虑、抑郁等不良情绪,影响睡眠。因此,护士要耐心做好说服工作,向病人说明不良情绪会影响机体的免疫功能,增加手术并发症的发生,不利于手术的康复;另外,不良情绪还可能促进癌症的发展。指导病人进行自我放松,如听音乐、散步、与朋友家人聊天等,使病人能安定情绪接受治疗。
(2)术前l~2天指导病人训练腹式深呼吸运动,做有效的咳嗽、咳痰,练习在床上大、小便等。有效的咳嗽、咳痰方法:病人深呼吸2~3次,然后深吸气,屏气2~3秒,此时用力咳嗽,使痰液咳出。
(3)有黄疸者术前按医嘱静脉补充维生素K,以改善凝血机制。病人因黄疸引起皮肤瘙痒,嘱病人常用温水淋浴,并穿柔软的棉质、丝质内衣,注意不要抓伤皮肤。
(4)术前2天按医嘱服肠道消毒剂,改半流质饮食。术前1天流质饮食,并按医嘱输液,并给予番泻叶10 g,反复用开水冲泡服用,至无味为止。
(5)术前l天行皮肤准备。包括剃全腹毛、阴毛、洁脐,男性病人刮胡须,修剪指 (趾)甲,理发,洗头,洗澡。
(6)术前1天做好配血、药物过敏试验(如青霉素、普鲁卡因等)。
(7)术前1天测量呼吸、脉搏、体温4次,如有发热、严重感冒、咳嗽、月经来潮等及时报告医生,考虑是否暂停手术。
(8)术前晚予清洁灌肠1次,晚上8时开始禁食,临睡前给予安眠药口服,以帮助睡眠。
(9)术晨清洁灌肠1次,给病人测量呼吸、脉搏、体温;更衣,除去文胸、内裤、饰物、活动性义齿等;留置胃管(最好选择较粗的)、导尿管;注射术前针;带腹带和CT片送病人到手术室。送手术室之前要再次安定病人情绪,要劝说病人不要害怕,要相信手术医生的技术,并预祝病人手术成功。
2.术后护理。
(1)根据麻醉方式的不同和病人是否清醒决定体位。硬膜外麻醉或全麻病人如清醒可垫枕平卧或半卧位;未清醒病人需去枕平卧,头偏向一侧,以防病人舌根后坠和呕吐物引起窒息;腰麻病人应去枕平卧6小时。术后血压稳定后取半坐卧位,以利于各种引流管的引流,避免膈下积液,并可减轻腹肌张力,有利于深呼吸、减轻疼痛。
(2)接心电监护仪、吸氧,检查补液是否通畅,详细听取麻醉师的交班。吸氧需持续24小时,可促进病人麻醉抑制的自主呼吸的恢复。严密观察生命体征变化并做好记录,发现异常,立即报告医生。
(3)腹腔引留管接负压瓶,并妥善固定好,注意观察和记录引流液的颜色和量,如有异常立即报告医生处理。行Whippd术后的病人腹腔左右各放置一引流管,注意管道不能高于腹部,以防引流液倒流,引起逆行感染。密切观察引流液的颜色、性状及量,并详细记录。术后24小时引流液呈淡红色,且引流量不应超过200~300 mL。
(4)胃管接负压吸引,注意观察和记录胃液的颜色和量。一般术后5~7天有肠鸣音或肛门排气后拔除胃管。留置胃管期间做好口腔清洁。因重建消化道,胃肠有多个吻合口,因此要特别注意保持胃管通畅,如发现胃管引流不通畅,应及时予生理盐水冲洗及回抽,直至胃管通畅为止。胃管要妥善固定,不得随意调整胃管的深浅度,严防脱出。并注意观察及记录胃液的颜色、量及性状。正常胃液为胆汁色,每日200mL左右。
(5)导尿管接尿袋,注意观察和记录尿液的性质和量,尿量少时,及时报告医生处理。留置导尿管期间做好尿道口清洁、消毒,预防感染。导尿管一般留置5~7天。
(6)注意观察有无出血倾向,如出现脉细弱、血压下降、面色苍白、腹腔引流液量多且呈鲜红色时,应及时报告医生处理。密切观察切口有无渗液,并注意渗出液的颜色、量、性质,如渗出液为胆汁样时要及时报告医生。
(7)胰腺引流管较细,应妥善固定,防打折、扭曲和脱出。进食后每日引流量最多可达500~1 500 mL,为无色无臭碱性液,如无意外发生大约2周可拔除引流管。
(8)有留置T形管的病人,要保持导管通畅,妥善固定好,严格记录胆汁量。
(9)全麻病人术后3天常规予超声雾化吸人,以帮助肺功能的恢复和协助痰液的排出。
(10)术后加强营养支持,使病人在禁食的情况下,维持机体正氮平衡,促进蛋白质合成,减少胰液分泌,促进吻合口愈合,并减少并发症的发生。
(11)禁食期间应保持口腔清洁卫生,可协助病人坐起自行刷牙。
(12)术后病人伤口疼痛处理。如疼痛可以忍受一般不用处理,疼痛严重的应给予适当的镇痛药,但次数不可过频,以免产生肠麻痹或成瘾。指导病人如咳嗽要用手按压伤口部位,以保护伤口,减少疼痛。留置镇痛泵的病人要注意观察病人的神志、呼吸、瞳孔情况,发现呼吸每分钟小于lO~12次,瞳孔缩小,嗜睡等症状应马上报告医生,予静脉注射纳洛酮,应用人工辅助呼吸和吸氧。
(13)拔除胃管后可试饮少量开水,无不适可开始流质饮食,逐渐过渡到半流质饮食、普食。开始进食时要观察进食后有无腹胀、腹痛、呕吐等症状。
3.whippd术后并发症的观察及护理。whippd术手术范围包括切除胰头部、胃幽门前部、十二指肠全部、胆总管下段和附近的淋巴结。重建术是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。术后并发症如下:
(1)内出血。注意观察病人的生命体征,腹腔引流液的颜色、量。如引流液呈鲜红色、量多应及时报告医生处理。
(2)应激性溃疡。一般于术后1周或者2周内发生,表现为呕吐、柏油便或胃管内引出大量血性液。应立即按医嘱输新鲜血,给予止血药,要开通二路补液,其中一路用注射用生长抑素24小时维持。护理上要按危重病人进行护理,接上心电监护仪,持续严密监测生命体征。
(3)胰瘘。一般发生在术后5~lO天,如术后5~10天腹腔引流液增多,淀粉酶升高,应考虑胰瘘。必须保持腹腔引流通畅,充分引流,防止胰液积存或腐蚀皮肤。护理上要保持瘘口周围皮肤清洁干燥,涂氧化锌软膏以保护皮肤。
(4)胆瘘。发生率较胰瘘低,但胰瘘发生后很容易发生胆瘘。主要表现为腹腔引流管中引流液含有胆汁,严重者可以出现化学性腹膜炎。必须密切观察胆汁引流量、颜色及病人黄疸消退情况。维持T形管引流通畅,充分引流胆汁,降低胆管内压力。
(5)胃肠吻合瘘。发生率低,一旦发生,除腹腔引流外,应同时做空肠造瘘性胃肠内营养或胃肠外营养支持,以促进瘘口愈合。