除了所谓的敏感突变如EGFR 19号外显子缺失以及EGFR 21号外显子L858R突变以外，由于非小细胞肺癌庞大的发病人群，还是会经常在临床中碰到EGFR 20号外显子插入突变的患者，这部分患者在非小细胞肺癌中总体发病人群在3%-4%，在EGFR 突变的人群中可达10%以上。相比于针对敏感突变如EGFR 19号外显子缺失或者EGFR 21号外显子L858R突变的患者，这部分患者接受分子靶向治疗的疗效往往不佳。但是，在肿瘤治疗发展总体向前的前提下，这部分患者的治疗还是开始出现新的选择。因此，在下文中，我们将从临床应用角度结合自身的临床经验以及权威的文献报道对这部分患者的治疗进行剖析，希望能够为大家提供一定的帮助。
从药物治疗模式上来讲，这部分患者的治疗大致可分为化疗，抗肿瘤血管形成治疗，分子靶向治疗，抗体偶联物以及针对PD-1/L1为代表的免疫检查点治疗（以下简称免疫治疗），在临床实际应用中，往往会采用联合或者单用的模式，具体大致分类如下：
1. 分子靶向药物：
目前报道的对EGFR 20号外显子插入突变可能有效的分子靶向药物为阿法替尼，吡咯替尼，奥希替尼，波奇替尼等一些药物。总体有效率不超过30%，这些研究入组的患者数量都不是很大。但是，这些药物并不是对所有的EGFR 20号外显子插入突变都有效，目前公认的插入位点突变为12个碱基的突变（如A775_G776insYVMA）较为有效，而此类突变往往是插入突变的主要人群。除了客观缓解率以外，这部分患者的中位无进展生存时间分别为6个月，其总体生存时间一般不超过1年。如果按照分子靶向药物对EGFR敏感突变患者的疗效进行评价的话，这部分患者的疗效显然较低，而且也容易出现耐药，但是从治疗模式上来讲，分子靶向治疗的毒副反应还是相对较为轻微，患者的生活质量也较高。另外，FDA于.5.21批准了一种针对EGFR与MET的双抗（即amivantamab）用于EGFR 20号外显子插入突变的晚期非小细胞肺癌患者的二线治疗，其总体疗效能达到40%，表明除了分子靶向药物以外，抗体类药物也成为了这部分患者的重要治疗选择。总之，对于插入突变的患者，分子靶向治疗仍然是一种值得考虑的治疗模式，只是需要重点考虑其中插入突变的具体类型。
2. 使用抗体偶联物；
由于EGFR 20号外显子插入突变与Her-2突变非常相似，所以其治疗模式也会参考抗Her-2的治疗。在具体的治疗模式上，抗Her-2治疗在乳腺癌中最为成熟，而抗Her-2治疗在乳腺癌的靶向治疗中几乎成为了一个生生不息的话题。尽管曲妥珠单抗对Her2突变的晚期非小细胞肺癌的疗效似乎不佳，但是T-DM1（一种将曲妥珠单抗与化疗药物进行连接的抗体偶联物）却能为这部分患者带来不错的疗效。而最近更火的DS8201（Trastuzumab Deruxtecan）更是将这部分患者的疗效带到了新的高度，虽然这些研究结果主要来自于乳腺癌，胃癌，泌尿上皮癌等瘤种。不难想象，一旦其抗Her2的疗效在非小细胞肺癌中得到证实，非常有可能改写EGFR 20号外显子插入突变的治疗蓝图。
3.免疫治疗；
在免疫治疗没有诞生之前，这部分患者的治疗只在靶向治疗与化疗中转圈圈。随着免疫治疗的不断发展壮大，是否这部分患者能够从免疫治疗中获益自然也成为了临床关注的热点问题。较早的报道显示，从这部分患者PD-L1以及TMB的表达水平来看，这部分患者这些潜在预测免疫治疗疗效标记物的表达水平并不低，这也就表明这部分患者实际上也应当是免疫治疗的获益人群。而之所以会考虑这部分患者是否适用免疫治疗的主要原因很可能还是总体疗效不佳，即便是分子靶向治疗，也容易出现耐药，所以从追求持久的疗效来讲，免疫治疗还是值得这部分患者进行尝试。而最近发表在JTHO（胸部肿瘤杂志）的来自欧洲的回顾性研究显示，这部分患者在二线接受免疫治疗与一般人群无异，在一线接受免疫+化疗，其有效率在50%以上，中位无进展生存时间为6个月，1年的生存率高达88%，这些数据表明，免疫联合治疗很可能在一线治疗上能够为这部分患者带来更大的生存获益。而在具体的治疗方式选择上，如果患者症状较重，一般体能状况较差的话，可以首先选择分子靶向治疗，如果患者症状较轻，一般状况较好的话，则可以优先选择免疫治疗，免疫治疗耐药后，仍然有希望继续考虑使用分子靶向治疗。
4.使用化疗：
除了以上治疗模式以外，这部分患者也可以选择含铂类双药化疗。考虑到单纯化疗的疗效有限，临床往往采用联合治疗的模式，比如化疗联合抗肿瘤血管生成治疗或者免疫治疗，或者考虑三药联合的方式，比如化疗+抗肿瘤血管生成治疗+免疫治疗。
小结：
在免疫治疗以及分子靶向治疗总体向前发展的前提下，这部分患者的治疗也发生了重大的变化，其选择在变得多样化的同时，也变得越来越精准及个体化。但是，需要注意的是，这一人群的治疗还存在着诸多问题，比如耐药机制阐明，优势人群的选择，治疗方案的优选等。相信随着临床研究的不断深入以及临床经验的积累， 这部分患者也将能得到更大幅度的生存获益。
