【摘要】外院胃镜活检病理提示为贲门局部粘膜腺上皮中－重度异型增生，行贲门癌根治手术病理未见肿瘤组织转移。后因吻合口瘘患者死亡。12月25日法院经审理认为，综合考量患者束某某在外院病理报告情况；被告收治后的病理提示；被告对于替代方案的告知瑕疵，延误处理吻合口瘘，对肠内营养关注不足情况，判令被告承担80%的赔偿责任，654598.6元。
【关键词】医疗纠纷，医疗过错，食管癌，诊断依据，吻合口瘘
一．基本案情
8月27日，患者束某某因进食后上腹部闷胀不适两月余至被告胸外科就诊。被告收治患者束某某入院时，知悉外院胃镜显示为贲门后壁距门齿40cm见1.0cm溃疡，底新鲜渗血；病理提示为贲门局部粘膜腺上皮中－重度异型增生。入院诊断为贲门早癌。当月29日病程录记载CT示贲门及胃窦壁稍增厚。
9月4日上午9时5分至11时45分，被告为患者束某某在全麻下进行了贲门癌根治手术（经上腹正中切口）。手术中探查：贲门口肿块不明显，局部拟有组织增厚约1.0×1.0cm大小，周围组织无明显侵犯，肝脾未见转移。9月5日的病理诊断为胃贲门小弯侧粘膜慢性炎伴少量腺体肠化，少量腺体轻－中度异型增生；未见肿瘤组织转移。
术后患者束某某体温持续在37.8℃至38℃之间（其中9月8日、9日无病程记录）至9月12日。9月14日凌晨1时前后，患者束某某诉胸闷。被告进行了抢救。被转至ICU（重症监护）治疗。9月20日，腹部增强CT考虑吻合口瘘；经内镜下予瘘口内放置导丝后放置鼻胃管减压管一根，引流通畅。10月1日8时45分至10时55分，在全麻下行剖腹探查手术。11月12日7时患者束某某死亡。
二．医方观点
患者束某某在被告医院处就诊是事实。但原告主张由被告承担主要赔偿责任，没有依据。不认认可鉴定意见中认为被告承担同等到主要责任的认定。原告主张赔偿的金额没有事实及法律依据。患者束某某尚欠医疗费486926元，请求在本案中一并处理。
患者束某某在外院已经检查出贲门局部粘膜腺上皮重度异型增生，存在手术指征，被告以手术方式治疗没有过错。为患者束某某进行手术的医生系其亲属，已在病理检查报告单的右侧空白处手写ESD，已告知了患方其他医疗方案。
患者束某某手术初期出现了较小的吻合口瘘，通常情况下患者自身的机体功能是可以逐步自愈的，故被告未进行引流手术无过错，鉴定人以事后的角度分析问题，对被告有失公正。该吻合口瘘未能愈合，系患者自身体质原因；患者束某某胃肠功能不全，缺少动力，已形成了胃肠无力症，此情况下，再为胃肠补充营养，难以吸收，被告对于静脉营养方式从未放弃。
三．律师意见
医方的诊断和鉴别诊断不到位，患者的贲门癌诊断缺乏诊断依据，经术后病理证实食管癌诊断不成立。8月13日患者入院前胃镜活检病理提示贲门局灶腺上皮中－重度异型增生，入院诊断贲门早癌，医方在9月5日术后病理诊断胃贲门小弯侧粘膜慢性炎伴少量腺体肠化，少量腺体轻－中度异型增生。
此后，医方未予修正入院诊断，且在死亡病例讨论时，仍认为患者贲门癌术后吻合口瘘，瘘口迁延不愈，由恶性肿瘤术后并发症及基础疾病等引发严重胸腹腔、纵隔感染，胃肠功能持续障碍，医方出具的死亡记录亦未对临床诊断进行修正。
医疗告知不充分。根据病历资料，医方于9月3日行第二次医患沟通时，告知目前诊断贲门早癌等，完善相关检查，拟明日手术治疗，未见医方告知患方可替代治疗方案（如ESD，药物治疗观察，动态复查胃镜等）及拟行手术与可替代治疗方案的利弊及风险比较的医患沟通记录。
患者出现吻合口瘘后，相关处理不及时。术后引流不及时。根据病历资料，患者术后于9月10日行上消化道造影检查，结果提示吻合口细小瘘道。医方此时未能积极剖腹探查，未能及时置管以充分引流，直到10月1日医方为进一步明确诊断、治疗肠梗阻等才行剖腹探查手术，明显延误。术后肠内营养支持不到位。
四．法院认为
针对患者束某某治疗的可替代方案说明存在重大瑕疵。患者束某某患有糖尿病、脑梗死，基础疾病在医学上可能增大手术并发症，形成吻合口瘘。对此，被告术前有所预见，但在术后出现并发症后，延误了进一步治疗的时机，致使患者束某某丧失吻合口瘘治愈的机会，增加了死亡后果发生的风险，且对于患者营养评估不够未在早期给予肠内营养，存在重大过错。
综合考量患者束某某在外院病理报告情况；被告收治后的病理提示；被告对于替代方案的告知瑕疵，延误处理吻合口瘘，对肠内营养关注不足情况，原告要求被告承担80%的赔偿责任法院予以支持。
五．法院判决
12月25日法院判决，被告x大学附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告各项损失合计654598.6元。
六．小结
对死亡原因的司法鉴定认为，束某某系经上腹正中切口贲门癌根治手术后并发吻合口瘘，食管气管瘘，继发胸腔、腹腔严重感染致感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。对医疗过错的司法鉴定意见认为，根据现有资料，被告对患者束某某的诊疗过程中存在诊断和鉴别诊断不到位，医患沟通不充分，患者出现吻合口瘘后、相关处理不及时的过错；与患者死亡后果之间存在因果关系，为同等－主要原因。
【参考资料】1.医疗纠纷：肺癌行放射治疗单次剂量过大，造成严重气管和食管损伤。2.医疗纠纷：直肠癌根治手术中吻合缝合处理不当，导致患者吻合口瘘。3.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》五十四条附案例解读。4.医疗纠纷：对肿瘤手术时出现的胰瘘处置不当，致患者病情恶化死亡。
【作者声明】本文为真实司法裁判案例，仅供以案释法之学习交流。若有侵权之处烦请告知删除。文中隐去当事人名称、属地信息。插图无版权纠纷。
