对于晚期乳腺癌，尽管指南有一定推荐，但仍然是临床难点问题。中国医学科学院肿瘤医院马飞教授有他对指南的理解和切身经验。他说：晚期肿瘤的治疗不像辅助治疗，知道每一步如何“走”，而像“摸着石头过河”，摸到一块石头踩过去，再摸到下一块再试试。
一 四至五成HER2阳性乳腺癌是晚期患者
乳腺癌现在被认为是慢性病，早诊断和规范治疗的患者可以存活10-，但晚期乳腺癌仍被认为是无法治愈的，或即便治疗初始有效，最终也会出现耐药。
人表皮生长因子受体2（HER2）是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果预测指标，HER2阳性乳腺癌恶性度更高些。现有诸多针对HER2靶点的药物，在早期可控制该类型乳腺癌不进展为晚期，但约1/3患者仍逃不过，最终会发展为晚期；另有部分患者在诊断时已是晚期。
加起来约40%-50% HER2阳性患者属于晚期。
晚期患者相较其他亚型生存期很短，约2年，而且因晚期有转移，患者生活质量很低。针对这些临床难点，目前的策略是延长生存，改善患者生活质量。
抗HER2治疗是HER2阳性晚期乳腺癌治疗的核心方法，有一定效果，但延长生存时间依然有限，对总生存时间并未有突破性改变。
6月，美国临床肿瘤学会（ASCO）官方期刊《临床肿瘤学杂志》发表了对HER2阳性晚期乳腺癌患者全身疗法的指南更新。这是时隔四年后ASCO第二次对HER2阳性晚期乳腺癌做了指南推荐（界哥已对该指南主要内容做了编译，可查看此链接：ASCO指南更新！晚期HER2+乳腺癌患者全身疗法临床指南最新版来了）。
国家卫生行政管理部门和中国抗癌协会等行业学会对HER2阳性晚期乳腺癌也有基于国情的推荐。不过做医生可不是那么简单，能纯粹依靠指南做诊断治疗的患者只是很幸运的一小部分，大部分临床中，灵活变通与牢记指南同样重要。
二 一线方案选曲妥珠单抗没得说，二线方案呢？
抗HER2靶向药物有两大类药物，一是抗体类（靶向药如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗），二是小分子药物（络氨酸激酶抑制剂如拉帕替尼）。
中国上市的只有曲妥珠单抗和拉帕替尼，中国医生只能借助这两药物。一线治疗首选曲妥珠单抗；二线治疗有两个方向，一是继续使用曲妥珠单抗，另一是换为拉帕替尼。
二线治疗两种药物该怎么选呢？国外由于药物种类较多，选择更多，因此单纯比较曲妥珠单抗和拉帕替尼疗效的研究很少，中国目前也尚无循证证据。
所以临床实践中，该如何选择，可以考虑三点。
一、耐药特点，如一线治疗曲妥珠单抗使用快速耐药者，可换其他类型药物；
二、与其联合的是哪种药物，如曲妥珠单抗为静脉给药，拉帕替尼是口服，联合用药通常选择同样给药途径的，有利于依从性，如果都选口服药也能减少住院的经济支出；
三、经济因素和药物可及性，两类药都可能有短缺现象。
理论上，如果患者还存在HER2过表达，继续使用曲妥珠单抗更适合；而有HER2胞外区缺失人群，拉帕替尼要优于曲妥珠单抗。当然这些论点还需临床证据支持。
ASCO此次更新的指南中，推荐曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和紫杉类用于HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗，曲妥珠单抗-恩坦辛（T-DM1）用于二线治疗。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》推荐：
对HER2阳性复发转移乳腺癌，首选治疗是抗HER2基础治疗，根据患者激素受体状况、既往（新）辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最大受益。一线治疗中，曲妥珠单抗联合化疗疗效和安全性优于拉帕替尼联合化疗。
三 化疗除了常规药如紫杉醇，还能用哪些？
ASCO此次指南在一线治疗中推荐了紫杉醇，但在临床实践中，多种化疗药都可联合，并非所有人都适合紫杉醇。不仅化疗药，内分泌药也可联合，甚至中科院肿瘤医院有方案是曲妥珠单抗联合拉帕替尼的双靶向治疗。
晚期患者几乎都会进展，进展后涉及到换药，总有一天常规药会“用完”。超过90%的患者不能从指南中找到答案，需要我们从指南以外找更多证据，需要医生的临床经验和病史分析。例如一些铂类药物，甚至一些非乳腺癌适应证的化疗药，都有可能联合用于三线、四线、甚至五线及以上治疗。
四 化疗时长也要靠医生的“机智”
化疗时长是医生非常关注的问题，ASCO此次推荐的是：如果患者正在接受HER-2靶向治疗和化疗的联合治疗，化疗的最佳持续时间至少4-6个月或直至疗效开始减弱，这取决于毒性反应和疾病进展情况。
晚期患者的化疗时长没有截然固定的标准，不像术后辅助治疗，可以规定4个、6个或8个周期。时间长根据临床实际决定，如果药物副作用小、效果好，反倒用药比较久；出现不能耐受的副作用，或疗效不佳，需要缩短时间。
靶向药通常用到疾病进展，甚至因靶向药作用时间相对长，在疾病进展后，换化疗药但靶向药依然可用。
不过靶向药受很多因素影响，如可及性、经济学因素造成非医学因素停药，在疾病进展或药物可获得后可恢复使用。化疗药使用时间反倒可能短，通常用到疾病进展，或因副作用停药。
五 靶向药联合的“加”和“减”
抗HER2药物，指南强调要联合化疗。如果联合化疗有效，不太主张很快停药，因单纯抗HER2治疗药物多数效果不很显著，甚至持续时间会短，例如单纯用曲妥珠单抗或拉帕替尼。
未来随着更多靶向药在中国上市，肿瘤治疗会面临较大变革，将逐步从原来的细胞毒药物（化疗药）向靶向药过度。临床医生的策略将面临两个问题，
可能是要增加靶向药，所谓“加法”，也可能要减少化疗药，即“减法”；或者以往联合两种化疗药可能变为联合一种，甚至摒弃化疗药。
这是未来的趋势，使副作用减轻、患者生活质量提高，甚至延长生存时间，这种可能性在肺癌等领域也已经可以看到。
