导语：随着低剂量CT广泛应用于早期肺癌的筛查和术前诊断，大量性质不明的孤立性肺结节在体检中被观察检测到。由于其具有很高度的疾病原因多样化和潜在的恶性风险，快速准确的识别良性或恶性肺结节已经成为临床管理工作的关键。miRNAs对诊断恶性孤立性肺结节具有较高的灵敏度和特异度，是鉴别孤立性肺结节性质的潜在生物标志物。
一、肺癌是造成男女癌症迅速死亡的首要病因，症状表现缺乏临床特异性
1、疾病概述
肺癌是包括中国、美国在内的世界上大多数发展中国家和发达国家最为普遍也是健康危害最大的恶性肿瘤，是造成男女癌症迅速死亡的首要病因。并且由于生活环境及长期吸烟等多种因素，我国每年因晚期肺癌死亡的人数仍不断上升，其中80%-85%属于非小细胞肺癌。
数据分析统计结果表明，全球范围内累计肺癌新诊断病例209万例，晚期肺癌相关死亡176万例，占当年全球各类癌症患病总人数的11.6%及癌症死亡总人数的18.4%。造成肺癌高发病死亡率的重要原因之一是早期肺癌症状表现缺乏临床特异性，当肿瘤明显增大或出现转移时才有可能会出现咳嗽、咯血、胸痛等较为典型的表现。
多数肺癌患者在初次开始接受治疗时已处于恶性肿瘤晚期，预期生存时间极低。肺癌的手术时机对整体的治疗预后有着决定性作用，相关研究表明，极早期的肺癌如原位腺癌及微浸润腺癌及时行早期手术，在完整切除病灶组织的情况下术后五年的平均生存率几乎能达到100%。
一旦达到Ia期，术后五年生存率会下降到60%左右，而III期或IV期的晚期肺癌患者更是不足17%。故及早地发现肺癌并行精准的手术治疗可以有效降低肺癌的高死亡率，具有重大的社会意义。
2、相关诊断
早期肺癌的诊断主要是根据影像学表现及相关临床症状，确诊则需要进一步的气管镜、肺穿刺活检或手术取组织病理活检。非小细胞肺癌（特别是腺癌）病灶多位于肺的外周，早期CT影像学上多以肺部类圆形的小结节形式出现。
近年来，随着低剂量CT越来越广泛的应用于一般健康者的体检和早期胸部肿瘤的筛查，大量的肺结节在无意中被发现。孤立性肺结节指的是CT影像学上表现为肺部直径小于3.0cm的单一的、孤立性的圆形或类圆形密度增高影，代表着肺部不明原因产生的肿块，并且不伴有临近肺组织的不张、肺门及胸腔纵隔之间淋巴结肿大。
但是肺结节并非早期肺癌的一种特异性表现，肺结节可细分为良性肺结节和恶性肺结节，良性肺结节患者占绝大多数，主要原因是细菌性肺炎，结核、真菌及孢子菌感染后产生的慢性肉芽肿或纤维组织增生，或者由类风湿关节炎、肉芽肿性多血管炎等全身多系统疾病累及肺部所产生。
通常此类结节无需特殊处理，积极治疗原发病后即可消失或长时间稳定存在，对病人的生活无明显影响。而恶性肺结节则主要指早期肺癌，特别是肺腺癌，在病理学上通常都是处于非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌和Ia期的浸润性腺癌等肺癌早期发展阶段或癌前病变。
此类的肺结节患者则需要尽早行亚肺叶或肺叶切除术切除病灶及其周围肺组织，必要时还需行周围淋巴结活检。一项通过CT扫描对肺癌进行高风险筛查的流行病学调查显示，早期准确的识别肺结节的良恶性可以有效指导后续治疗，提高早期肺癌的诊断和治愈率。
二、肺结节病人早期缺乏临床特异性表现，了解相关检测方法，科学诊断
1、CT检测
由于肺结节病人早期缺乏临床特异性表现，目前临床医生主要根据患者肺部的影像学表现大致判断结节的性质。CT检测是最常用来评估肺结节形态和结构的影像学方法，可以动态监测结节的形态、密度、内部和边缘特征，相比于X线检查。
CT的密度分辨能力较高，且可进行三维重建等后期图像处理，能够清晰地展现出结节的内部结构及结节与周围组织的关系。MRI相较于CT主要对软组织具有更优越的分辨和成像功能，对于某些特殊部位的如胸廓、纵隔附近的肺结节具有较高的显示效能，但其在空间上的分辨能力相对较差。
无法准确的显示出结节内部和边缘的细微变化，故不作为孤立性肺结节患者的一种常规检测方法。PET/CT主要利用恶性肿瘤细胞相较于普通细胞具有高新陈代谢的特点，检测氟脱氧葡萄糖在人体内摄取较高的区域，对于恶性肺结节患者具有较高的诊断能力。
但PET/CT对于10mm以下的磨玻璃结节的敏感度较低，且设备复杂，费用昂贵，多数县级医院无配套设备，限制了其在临床中的普及。综上所述，CT仍是各大指南推荐的应用于肺结节评估及随访管理的最佳检测手段。
肺结节根据CT显像的密度不同一般可分为实性结节和亚实性结节。实性结节的密度较高，其内部的血管及支气管纹理完全无法显示，而亚实性结节则因密度较低而不足以遮挡内部结构，因其表现类似于模糊的玻璃，故又称为磨玻璃结节。
不同密度的结节发生恶性风险的可能性不同，与一般的实性结节相比，GGN具有较高的恶性风险，而其中混合磨玻璃结节的恶性风险最高为63%，其次是纯磨玻璃结节，恶性风险概率为18%，实体结节的恶性发生的概率大约仅为7%。
GGN由于其恶性潜能和异质性特征，对诊断尤其具有挑战性。肺结节的密度、内部是否有小血管穿行、结节-肺界处特征等也可以帮助判断其良恶性。虽然多种CT特征可以帮助判断结节恶性风险，但多依赖于临床医生的经验判断。
需要医生具有丰富的临床经验及理论基础，主观因素造成的判断失误无法避免，一项研究表明有30%左右的结节被CT扫描误诊为恶性肿瘤。部分结节很难通过CT成像鉴别良恶性，特别是直径约1cm的磨玻璃结节，对于此类结节，指南多推荐长时间CT随访观察或气管镜、微创手术等有创操作取组织病理进一步明确诊断。
但长时间CT随访增加了患者的精神负担，且肺组织活检属于有创检查，部分患者不适合手术，如合并严重肺气肿、凝血障碍的病人，因此需要结合相关肿瘤标志物，以提高良恶性肺结节的诊断，避免不必要的手术创伤。但由于肺结节多处于肺癌病理的早期阶段，传统的肿瘤标志物，在鉴别良恶性肺结节方面的作用受到限制。
2、液体活检
近年来，液体活检在癌症诊断方面取得了很大进展，它是指在血液、尿液、唾液等体液中检测肿瘤细胞和肿瘤衍生物，而不需要进行传统的组织病理活检。与传统的需要侵入性操作的组织活检相比，液体活检具有非侵入性和可重复性的优点，这使得实时监测肿瘤分子的变化成为可能。
此外，液体活检可以检测各种肿瘤部位释放的生物标志物，全面反映恶性肿瘤的各种分子图像，解决肿瘤异质性问题。近年来，液体活检的生物标志物逐渐被研究用于肺结节的诊断，主要包括cfDNA、miRNA、CTC和自身抗体。在这些生物标志物中，外泌体miRNA展现出了巨大的潜能。
外泌体是由生物体内多种活细胞经复杂的生物调节，在分子马达的参与下主动分泌到细胞外的一种具有双层膜结构的囊泡小体，其内含有各种生物信号分子。最初对外泌体的报道可以追溯到20世纪80年代，当时两个研究小组在研究网织红细胞的分化时发现一些囊泡参与了网织红细胞表面转铁蛋白受体的去除。
后来，研究者们将这些广泛存在于各种细胞之间的直径在40-100nm之间的微小囊泡命名为外泌体。随着对外泌体认识的深入，除网织红细胞外，外泌体已被报道存在于广泛的人体各种细胞中，包括组织细胞、免疫细胞、上皮细胞和肿瘤细胞等。此外，在人体的血浆或血清、唾液、母乳、精液、鼻分泌物、脑脊液等各种具有生生理作用的液体中以及胸水、腹水等病理液体中也可以直接检测到外泌体。
结语：上所述，肺结节的良恶性诊断仍是困扰临床医生的难题，根据单纯的影像学表现来判断具有一定的假阳性率和假阴性率，尽管也有一些通过分析外泌体miRNA的报道用于肺癌的诊断，但开展的相关研究较少，结果差异较大，并且它们在肺结节（尤其是直径在1cm以下的小结节）的良恶性诊断方面的研究缺乏，需要进一步深入研究。
