来源： 河南省疼痛诊疗及姑息康复联盟
作者：河南省肿瘤医院 谢广伦
科室收了一个病号，是由熟人介绍来的，老年男性病人，肺腺癌广泛骨转移，胸背部疼痛，现在口服吗啡剂量已经用到了每天600mg，疼痛仍然控制不好，而且由于剧烈疼痛，不但白天吃饭休息和夜晚睡眠都受到影响，而且连正常体位都保持不了，只能平躺着休息，侧卧着体位连五分钟都保持不了，所以被介绍来到了我这里。
经过进一步详细了解，才知道老先生虽然是肺腺癌，但很可惜没有检测到基因突变，而且化疗效果不太理想，随着肿瘤进展，疼痛也越来越重，开始是每天20mg吗啡，后来逐渐增加到40mg、80mg、120mg.....直到现在每天用到600mg仍然控制不好。
考虑到病人已经出现了吗啡耐受，而且是大剂量吗啡耐受，病人是广泛性疼痛，没有办法做神经阻断，因此建议他做鞘内镇痛治疗。由于病人现在已经不能侧躺，所以给这个微创手术带来了难度，和家属沟通时，我说：“其实如果你早一些来，在他只用100-200mg就能控制，能够平躺时就来，而不是到现在，这么大剂量还控制不好的时候来，不但他少受很多罪，手术难度也会小很多。”
家属的一句话引起了我的深思。她说：“可是，我以前的主管医生告诉我，阿片药物无极限，只要效果不好，就可以一直加啊！”
是啊，我们在进行癌痛治疗的时候，经常听到一句话“阿片药物无极限”。可是，阿片药物真的无极限吗？
首先，我们查阅一下阿片类药物的说明书。以经典药物吗啡缓释片和吗啡注射液为例，在说明书的注意事项里面，无一例外地有这样一句话：
也就是说，根据WHO的癌痛治疗原则，吗啡缓释片和注射液的应用剂量是主管医生根据病情来决定的，只要患者需要，没有最大剂量限制，可能是一天10mg，也可能是一天100mg、1000mg甚至是10000mg，这就是“阿片药物无极限”的由来。
但我们是不是由此就可以说，癌痛治疗效果不好，反正没有极限，只要加量就可以了呢？绝对不是！
首先，就像我们通常所说的，“是药三分毒”，阿片药物的“毒”，主要表现在不良反应方面。虽然阿片药物不会造成胃肠穿孔、肝肾损伤等不良反应，但特别常见的不良反应如恶心、呕吐和便秘，经常限制了这种药物的应用。尤其对于胃肠道肿瘤患者，本身就有可能有恶心呕吐等不良反应，一用上阿片药物，则是雪上加霜，更加难受的厉害，甚至比疼痛还难受。
即使我们可以通过对症处理来缓解，但仍有一部分病人的这些症状很难消除，从而给生活质量带来一定影响。特别是便秘，阿片药物剂量越大，症状越重，长期症状严重者，甚至有可能导致肠梗阻。所以，如果因为疼痛控制不佳一味增加阿片药物，非常有可能因为不良反应难以耐受而造成更大的麻烦。
其次，有一部分病人的疼痛，阿片药物治疗效果并不理想，比如癌性神经病理性疼痛，比如癌性内脏痛等。也就是说这些疼痛，应用阿片类药物如吗啡等效果并不理想，一般的疼痛，每天用20mg、30mg吗啡可能就可以控制。可是癌性神经病理性疼痛或者癌性内脏痛的病人，可能需要每天100mg、200mg甚至更高的剂量才可以控制。一旦病情进展，可能更高的剂量甚至2000mg都控制不了。据统计，一般来说，只有80%的癌痛病人可以通过阿片类药物进行控制，剩下的20%，即使用大剂量阿片药物也控制不好，必须采用其他的非药物镇痛方式。
第三，虽然对于癌痛病人来说，成瘾的可能性很低（详情可参阅我的另一篇文章：医生，我的止痛药越用越多，是成瘾了吗？），但毕竟有发生可能，许多病人因为“成瘾性”顾虑而不愿意应用阿片药物，尤其是大剂量阿片药物。同时，大剂量阿片药物导致的高医疗费用，也阻碍了药物剂量的进一步增加。
第四，许多人可能并不清楚，大剂量阿片药物的应用，还可能具有免疫抑制作用，会造成肿瘤病人免疫功能的降低，从而给肿瘤治疗带来不良影响。但是，并不能因为大剂量阿片药物可能对免疫功能具有抑制作用而不敢应用。因为疼痛的持续存在，会对免疫功能造成更加严重的影响！现实，就是这样的矛盾！
综上所述，虽然阿片药物在治疗癌痛时，只要能够达到最佳的止痛效果，理论上没有剂量限制，但在实际应用中，我们一定要明白：并不是应用剂量越大越好，而应该是以病人为中心，在达到最佳止痛效果的前提下，剂量越小越好！因为，剂量越小，不良反应越少，病人越舒适。当然，如果有方法能够达到不用止痛药物或者应用最少量的止痛药物就可以使疼痛得到非常满意的控制，更好！
那么，现实中有没有一些止痛方案，能够达到最好的止痛效果同时又只需要应用更少的止痛药物呢？答案是：有！比如，对于胰腺癌、胆管癌造成的癌性腹痛，我们可以应用一根细针，通过腹腔神经丛毁损进行镇痛，不但有效率可以达到80%以上，而且止痛效果好，手术后可以不用止痛药物或者应用很少量的止痛药就能达到最佳止痛效果！同时创伤也非常小，手术后有可能连针眼都看不到！
除了腹腔神经丛毁损，还有一种微创止痛方案也可以在达到良好止痛效果的同时，应用最小剂量的阿片药物。那就是：鞘内镇痛技术。阿片药物又称为中枢性镇痛药物，在人体内，药物必须到达大脑和脊髓等中枢系统才能起到镇痛作用。可是，口服300mg吗啡，通过胃肠道的消化吸收，再通过血液循环，最后到达大脑的吗啡剂量，只有可怜的1mg！
鞘内镇痛，就是通过腰穿的方式，把阿片药物直接注入到腰椎的蛛网膜下间隙的脑脊液内，通过脑脊液循环直接作用于大脑和脊髓。这样，仅仅应用1mg药物，就可以代替口服300mg口服吗啡，从而效果更好，不良反应更少！为了能够持续给予药物，我们应用一个非常细的柔软软管一端连接到蛛网膜下腔，另外一端连接到肚皮皮肤下面，进行持续给药。目前，河南省肿瘤医院已经通过鞘内药物连续输注镇痛这种方式，缓解了近两百例打吗啡都效果不好的难治性癌痛患者，治疗病例数位于全国前列。绝大部分都取得了非常好的疗效。
鞘内镇痛示意图。优点：效果好，不良反应少，创伤小
由于这些微创镇痛方式有一定的创伤，因此以前的一些观点都把它当做三阶梯药物治疗之外的“第四阶梯”镇痛方案。
然而，最近越来越多的研究表明：如果具有这些微创镇痛治疗的适应症，由于其效果更好，不良反应更少，可以让病人不用和少用阿片类止痛药物，从而免疫功能抑制更轻，因此越早做，病人生活质量越高，而且生存时间也比不用或者晚用微创镇痛的病人更长！简单说，只要有微创镇痛的适应症，越早做微创，止痛效果越好，生活质量越高，活的越长！太晚应用，有可能就像肿瘤治疗一样，失去最佳治疗时机而达不到最佳效果！
对于癌痛的治疗，我们一定要避免两个极端。一个极端是因为怕成瘾，怕不良反应而拒绝应用阿片药物，还有一个极端就是因为所谓的“阿片药物无极限”，而只管一味地应用大剂量应用阿片药物。用最合适的镇痛方案，使效果最好，阿片药物应用最少，不良反应最轻，从而生活质量更高，生活时间更长，才是最合理的规范化镇痛。
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