一、无症状型心肌缺血的临床表现
1.临床类型
(1)Cohn(1981)将SMI分为3型 Ⅰ型:占3%~5%,有SMI发作,但完全无症状,亦无心肌梗死或心绞痛史,包括正常人和有冠心病易患因素的人群。Ⅱ型:占1/3,指无并发症的心肌梗死恢复期中所发生的SMI。Ⅲ型:最常见,指心绞痛患者发生SMI。
(2)Braunwald把SMI分为2型 Ⅰ型:为疼痛警报系统损害产生的冠状动脉疾病(无心绞痛)。Ⅱ型:为同一患者有症状性(心绞痛)与SMI并存(相当于CohnⅢ型)。
2.临床特点
(1)发作的时间节律性有异同 一般认为SMI在上午多发,午夜少发,老年人与中青年人一样,高发时间仍然在上午6~10时,可能与晨起后交感神经兴奋,儿茶酚胺和皮质激素升高,血小板聚集增强及纤溶活性低下等因素有关,因为SMI发作前有心率增快和血压升高,而且β阻滞药能降低这一时区SMI发作频率,提示心肌耗氧增加在这一时间SMI发作起一定的作用,但夜间2~6时SMI发作频率,老年人(18.1%)明显高于中青年人(8.1%),这可能与老年人心功能差,平卧时回心血量增加,心室充盈压升高及左室扩张有关
(2)ST段低压程度相同而持续时间长,发作次数多 老年人SMI发作时ST段低压程度与中青年人无明显差异,分别为1.8±0.6mm和1.7±0.6mm,但每次发作持续时间(10.3±8.4分钟)明显长于中青年人(7.5±6.1分钟),人均阵次也明显高于中青年人,这可能与老年人冠脉病变较重,痛阈值升高及心肌退行性变有关,随着ST段低压程度加重,持续时间延长及发作频率增加,SMI检出率降低,而有症状性心肌缺血的检出率升高。
(3)并发严重心律失常多 老年人SMI发作时,出现LownⅢ级以上的室性心律失常,房颤,Ⅱ度以上的房室传导阻滞等严重心律失常显著高于中青年人,心肌缺血可诱发心律失常,较重的心律失常也可诱发或加重心肌缺血,约有半数患者的心律失常是心肌缺血所致,严重心律失常与猝死有关,SMI与急性心肌梗死有关,故SMI伴严重心律失常者应积极治疗。
(4)血清CPK-MB和CPK-MB/CPK比值升高 研究表明,SMI的老年患者血清CPK-MB升高,CPK正常,CPK-MB/CPK比值明显升高,缺血缺氧能引起心肌细胞膜的理化性质和通透性改变,使心肌中特有的CPK-MB释放入血,导致血清CPK-MB升高,因后者仅占CPK的15%,若CPK-MB轻中度升高,对CPK值影响不大(正常),但CPK-MB/CPK比值明显升高。
二、无症状型心肌缺血的检查
1.动态心电图
不仅能检出SMI,而且还能观察SMI发作频率,严重程度及持续时间,可用心肌缺血总负荷(24小时内每次ST段下降程度的毫米数×持续时间的总和)作为缺血的定量指标来观察疗效,诊断标准为ST段水平型或下斜型≥1mm并延至J点后80毫秒,且持续时间≥1分钟,两次发作之间至少间隔1分钟,日常生活中发生的SMI称为自发性SMI,较大运动中发生的SMI称为诱发性SMI。
2.超声心动图负荷试验
老年人由于年龄大,骨关节病及心肺功能不全等原因,常难以进行心电图运动试验,特别适合做超声心动图负荷试验,而且后者较前者更为敏感可靠。
3.放射性核素检查
201Ti心肌灌注显像法对诊断本病有较高的敏感性和特异性。
三、无症状型心肌缺血吃什么好
(1)韭白粥:
韭白30克,粳米100克。韭白洗净,粳米淘净。韭白、粳米放入锅内,加清水适量,用武火烧沸后,转用文火煮至米烂成粥。每日两次,早、晚餐食用。
(2)玉米粉粥:
玉米粉50克,粳米100克。粳米洗净,玉米粉放入大碗内,加冷水调稀。粳米放入锅内,加清水适量,用武火烧沸后,转用文火煮至米九成熟,将玉米粉糊倒入,边倒边搅,继续用文火煮至玉米烂成粥。每日两次,早、晚餐食用。
(3)木耳烧豆腐:
黑木耳15克,豆腐60克,葱、蒜各15克,花椒1克,辣椒3克,菜油适量。将锅烧热,下菜油,烧至六成热时,下豆腐,煮十几分钟,再下木耳翻炒,最后下辣椒、花椒、葱、蒜等调料,炒匀即成。
(4)芹菜红枣汤:
芹菜根5个,红枣10个,水煎服,食枣饮汤。每日2次。
(5)山楂玉面粥:
红山楂5个,去核切碎,用蜂蜜1匙调匀,加在玉米面粥中服食。每日服1~2次。
(6)海带粥:
水发海带25克,与粳米同煮粥,加盐、味精、麻油适量,调味服食。每日早晨服食。
(7)菊花山楂饮:
菊花、生山楂各15~20克,水煎或开水冲浸,每日1剂,代茶饮用。
(8)柠檬玉面粥:
柠檬1个,切成片,用蜂蜜3匙渍透,每次5片,加入玉米面粥内服食。每日服2次。
(9) 海藻黄豆汤:
昆布、海藻各30克,黄豆150~200克,煮汤后加适量调味品服食,适用于冠心病并高脂血症、高血压者食用。
(10)大蒜粥:
紫皮蒜30克,置沸水中煮1分钟后捞出蒜瓣,再将粳米100克煮粥,待粥煮好后,将蒜再放入粥中略煮。可早晚食用。
四、无症状型心肌缺血的治疗
1.控制易患因素
有效的控制糖尿病、高血压病、高血凝状态及高脂血症,戒烟酒、合理饮食,对防治是至关重要的。
2.抗心肌缺血药物
治疗心绞痛的各种药物对SMI都有效。β受体阻滞剂对心肌耗氧增加(发作前心律增快和血压升高)所致的SMI最有效。尤其是控制午前发病者疗效更突出。扩血管剂对冠脉痉挛所致者效果较小。在钙拮抗剂中,硝苯地平因作用时间短和增加心律,疗效交叉,多用比尔硫卓和氨氯地平。硝酸盐类对SMI很有效但易发生耐受性,主张用硝酸盐类不过夜,以保证数小时的无硝酸盐类的间歇期。由于老年人SMI在夜间发作也有一定的频率,可以白天用硝酸盐类,晚间用钙拮抗剂。若因心肌耗氧增加和冠脉痉挛所致的缓和性心肌缺血者应联合用药,如氨氯地平和阿替洛尔合用的疗效明显优于单独用药。SMI高峰多发生于晨后数小时内,短效制剂应在患者醒后立即服用。长效制剂应在晚上临睡前使用,有利于控制SMI的发作。
3.介入手术治疗
药物疗效欠佳者应行冠脉造影,了解病变程度和范围,以便选择冠脉搭桥术,冠脉形成术或其他介入方法治疗。