一、急性化脓性关节炎的病理
1病因
50%以上的致病菌为金色葡萄球菌,其次为 链球菌、 肺炎双球菌、 大肠杆菌、 流感嗜血杆菌、套气杆菌等。感染途径以血源性感染最多见,另外细菌可由关节腔穿刺、 手术、损伤或关节邻近组织的感染直接进入关节。急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌,其次为链球菌。淋病双球菌,肺炎双球菌则很少见。细菌侵入关节的途径可为血源性,外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可为急性发热的并发症,如 麻疹、 猩红热、 肺炎等,多见于儿童。外伤性引起者,多属开放性损伤,尤其是伤口没有获得适当处理的情况下容易发生。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎,可直接蔓延至关节。
2发病机理
细菌侵入关节后,先有 滑膜炎,关节渗液,关节有肿胀及疼痛。病情发展后,积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性,最后则为脓性。当关节受累后,病变逐渐侵入软骨及骨质,最后发生关节僵硬。关节化脓后,可穿破关节囊及皮肤流出,形成窦道,或蔓延至邻近骨质,引起化脓性骨髓炎。此外,由于关节囊的松弛及 肌肉痉挛,亦可引起病理性脱臼,关节呈畸形,丧失功能。根据细菌毒力、机体防御能力及感染的时限,有下述三种不同时期的改变。
(一)浆液性渗出液:滑膜肿胀,充血、 白细胞浸润, 渗出液增多, 关节液呈清晰的浆液状。如病人抵抗力强,细菌毒性小,并得到及时的治疗、渗出液逐渐减少而获痊愈,关节功能可恢复正常。治疗不当,虽有时表现暂时性的好转,而后再复发,或进一步恶化,形成浆液纤维蛋白性或脓性渗出液。
(二)浆液纤维蛋白性渗出液,滑膜炎程度加剧, 滑膜不仅充血,且有更明显的炎症,滑膜面上形成若干纤维蛋白,但关节软骨面仍不受累。关节液呈絮状。含有大量粒性白细胞及少量单核细胞,细菌培养多呈阳性。关节周围亦有炎症。在此期虽能得以控制,但容易引起关节粘连,使关节功能有一定程度的损失。
(三)脓性渗出液: 是急性关节炎中最严重的类型和阶段。感染很快就波及到整个关节及周围组织,关节内有多量脓液。关节囊及滑膜肿胀,肥厚,白细胞浸润,并有局部坏死。关节软骨不久即被溶解,这是由于脓液内有死亡的白细胞所释出的蛋白分解酶的作用,将关节软骨面溶解所致。关节内积脓而压力增加,可以破坏韧带及关节囊引起穿孔,使关节周围软组织发生 蜂窝织炎或形成脓肿,甚至穿破皮肤、形成窦道。治疗困难,可经久不愈。即使愈合,关节常发生纤维性成骨性强直。
二、急性化脓性关节炎的诊断检查
临床表现
化脓性 关节炎急性期主要症状为 中毒的表现,患者突有 寒战高热,全身症状严重,小儿患者则因高热可引起 抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性 炎症表现。关节液增加,有波动。病人常将膝关节置于半弯曲位,使关节囊松弛,以减轻张力。长期屈曲,发生关节屈曲挛缩,关节稍动即有疼痛,有保护性肌肉痉挛。
化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现,患者突有寒战高热,全身症状严重,小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加,有波动,这在表浅关节如膝关节更为明显,有髌骨漂浮征。病人常将 膝关节置于半弯曲位,使关节囊松弛,以减轻张力。如长期屈曲,必将发生关节屈曲挛缩,关节稍动即有疼痛,有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗,全身症状及局部症状逐渐消失,如关节面未被破坏,可恢复关节全部或部分功能。
诊断检查
诊断主要根据病史,临床症状及体征,在疑有血源性化脓性关节炎病人,应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线检查在早期帮助不大,仅见关节肿胀;稍晚可有骨质脱钙,因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄,晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等,有新骨增生现象,但死骨形成较少。化脓性关节炎应与 急性化脓性骨髓炎、 风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。
1、90%为单关节炎,成人多累及膝关节,儿童多累及髋关节,其次为踝、肘、腕和 肩关节,手足小关节罕见。
2、关节红、肿、热、痛,压痛明显,活动受限。深部关节如髋关节感染时,局部肿胀、疼痛,但红热不明显。
3、多数病人起病急骤,有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状。
4、原发感染病的症状和全征,如肺炎、 尿道炎、 输卵管炎、 痈等。
三、急性化脓性关节炎的治疗原则
一、一般治疗
1、补液,纠正水、 电解质紊乱,必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素 饮食。高热时行 物理降温。
2、抬高患肢与制动,以减小关节面压力,解除肌肉痉挛、减轻疼痛。常采用皮肤牵引或石膏托板将患肢固定于功能位。
3、急性炎症消退后2~3周,应鼓励病人加强功能锻炼。可配合理疗。
4、关节引流:可减少关节腔的压力和破坏,减轻毒血症反应。
(1)关节穿刺引流,用 生理盐水冲洗,每天1次。
(2)关节切开引流术:若关节穿刺不能控制症状,或关节位置难作穿刺术,应及时基本建设开引流。
(3)关节镜灌洗术:创伤较手术切开引流小,可最大限度反复灌洗关节腔。
二、药物治疗
使用有效抗生素,根据治疗效果及细菌培养和药物敏感试验结果高整抗生素。应尽早足量、长期应用对致病菌敏感的抗生素。急性期,需静脉给药,感染控制后,改为口服,至少用至体温下降,症状消失后2周。
关节穿刺抽液、冲冼、注入有效抗生素,一般1~2天穿一次,至关节无渗液为止。
三、手术治疗
全身治疗与急性化脓性骨髓炎同,如为 火器伤,应做好初期外科处理,预防关节感染。
局部治疗包括关节穿刺,患肢固定及手术切开引流等。如为闭合性者,应尽量抽出关节液如为渗出液,或混浊液,即用温热盐水冲洗清亮后,再注入抗菌素,每日进行一次。如为脓汁或伤后感染,应及早切开引流,将滑膜缝于皮肤边缘,关节腔内不放引流物,伤口亦可用抗菌药物滴注引流法处理,或局部湿敷,尽快控制感染。
患肢应予适当固定或牵引,以减轻疼痛,避免感染扩散,并保持功能位置。防止挛缩畸形,或纠正已有的畸形,一旦急性炎症消退或伤口愈合,即开始关节的自动及轻度的被动活动,以恢复关节的活动度。但亦不可活动过早或过多,以免症状复发。
四、急性化脓性关节炎的用药护理
用药原则
1.早期以大剂量联合应用抗菌素二种以上,以静滴为主;
2.可根据脓液药敏试验结果选择二种以上抗菌素;
3.关节内注射以青、链、庆大酶素为主,剂量适当减少;
4.晚期重症者、及并发脓毒 败血症和其他并发症者,除静滴大剂量抗菌素外,应注意支持疗法、 电解质平衡、纠正贫血等辅助治疗;
5.后期及晚期功能畸形者、术前、术中、术后抗感染治疗。
局部治疗包括关节穿刺,患肢固定及手术切开引流等。
如治疗及时,效果较好,尤其在小儿,关节功能恢复较好;反之,如果治疗不及时,不适当,则可引起关节广泛破坏,形成畸形,终至关节功能完全丧失。
化脓性关节炎是一种由 化脓性细菌直接感染,并引起关节破坏及功能丧失的关节炎,又称细菌性关节炎或败血症性关节炎。任何年龄均可发病,但好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾患者,男性居多,男女之经约2—3:1。治疗原则是早期诊断,及时正确处理,以保全 生命与肢体,尽量 保持关节功能。
全身治疗与急性化脓性骨髓炎同,如为火器伤,应做好初期 外科处理,预防关节感染。