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医疗整形事故书面申请书范本 医疗整形事故书面申请书范本怎么写(5篇)

时间:2020-03-23 23:48:28

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医疗整形事故书面申请书范本 医疗整形事故书面申请书范本怎么写(5篇)

在日常学习、工作或生活中,大家总少不了接触作文或者范文吧,通过文章可以把我们那些零零散散的思想,聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面我给大家整理了一些优秀范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

最新医疗整形事故书面申请书范本一

乙方:

甲、乙双方本着平等互利的精神,经友好协商,就乙方向甲方提供___________设备的配置、价格及其售后服务等事项达成一致,具体条款如下:

一、 成交价格:乙方愿以报价____________,优惠成交价____________提供给甲方____________ 型号 ________________设备,具体配置内容详见配置清单。该设备生产厂商为:______¬¬¬¬¬___________,生产国为:___________。上述成交价若有其他用户(在同等配置条件下)比其低者,则乙方愿意向甲方提供必要的差额补偿。

二、 质量保证:乙方按配置清单要求,提供原装全新设备,对该设备实行三包(即包用、包修、包调换),以确保其产品质量性能可靠稳定。若产品质量性能存在问题,则甲方有权向乙方提出退换和索赔。

乙方保证向甲方提供的有关资质材料真实有效,由此引起的责任或费用均由乙方承担。如因提供设备发生医疗器械不良事件,乙方愿承担全部责任和所有费用。

三、 售后服务:乙方同意此设备自安装、调试、验收合格后正常使用日起,免费保修期为_____个月,保证在接到甲方报修通知____小时内到现场检修。保修期要确保该系统正常运行的开机率不低于____%,如达不到此标准造成了甲方的经济损失,乙方应予以调换部分或整个设备,保修期作相应延长,并承担期间甲方的经济和其他损失。保修期满后,由乙方负责实行终身优质服务,检修更换的零备件按标准报价_____折的优惠价提供,人工差旅费_________。乙方应负责该机型系统错误改进,在___年内对软件的免费更换或升级。如以后产品的升级换代,乙方愿为甲方以优惠价格提供。

四、 随机资料:乙方随设备提供详细的操作手册、维修手册、保养手册、中英文原版资料、设备总图、电子线路图、机械结构图等所有的应用和维修资料。

五、 付款方式:甲方在合同生效后_____内先以____¬¬¬¬¬¬______方式预付全款_____计_______;设备(包括赠送部分)安装调试验收合格正常使用______内以_________方式付全款的______,计_______;余款________内以______方式在____________付清。

六、 交货时间:乙方负责采用_______运输方式,保证在_________之内将设备运到______;并负责卸货安装到位,在________之内调试完毕投入使用,其间费用由乙方承担。如不能按时完成,乙方愿作相应补偿给甲方,按每天___________乘以耽误天数作为补偿计算标准。

七、赠送条款:为进一步加强技术合作,体现“友好协作”的精神,乙方同意免费赠送甲方_________________________________________________。

八、人员培训:____________________________________________。

九、其他:________________________________________________。

十、 双方愿意在公平合理和平等互利的基础上,共同遵守本协议之条款。若有未尽事宜,双方通过友好协商解决。此“购销合同书”甲乙双方各执贰份,具有同等效力。

甲 方: 乙 方:

代表人: 代表人:

日 期: 日 期:

4 、乙方应按生产厂家的保修规定和投标文件说明的服务承诺做好免费保修等服务,免费保修期限;但属于正常合理的损耗应由甲方承担。

5 、在正常使用的情况下,物品保证有年使用期限。

6 、乙方售后服务响应时间: .否则,甲方可自行组织维修,费用由乙方承担,甲方可在货款和其他应付乙方的款项中扣除。

7 、如因乙方物品质量原因,导致甲方损失,乙方应予以赔偿。

第三条交付和验收1 、交付时间:;交付地点: . 2、乙方负责物品的运送、安装、调试,负责操作培训等工作,直至该物品可以正常使用并且操作人员能熟练操作为止;负责提供物品的中文说明书、中文使用手册、中文维修手册及电路原理图,并承担由此产生的全部费用。

3 、验收时间:甲方必须于乙方提出验收申请后个工作日内组织验收。甲方验收合格后应当出具验收报告。

4 、验收标准:

1 )单证齐全:应有产品合格证(或质量证明)、使用说明、保修证明、发票和其它应具有的单证;

2 )质量符合国家法律法规规定的标准、招标文件和投标文件的要求。

第四条货款的结算1 、结算依据:采购合同、乙方销售发票、甲方出具的验收报告2 、结算方式:第五条乙方的违约责任:

1 、乙方不能交货的,甲方不向乙方付款。乙方应向甲方偿付相当于不能交货部分货款的10% 的违约金;

2 、乙方所交物品品种、数量、规格、质量不符合国家法律法规和合同规定的,由乙方负责包修、包换或退货,并承担由此而支付的实际费用;

3 、乙方逾期交货的,按逾期交货部分货款计算,向甲方偿付每日千分之五的违约金,并承担甲方因此所受的损失费用。

第六条甲方的违约责任:

1 、甲方逾期付款的,应按照每日千分之五的比例向乙方偿付逾期付款的违约金;

2 、甲方违反合同规定拒绝接货的,应当承担由此对乙方造成的损失。

第七条不可抗力甲乙双方任何一方由于不可抗力原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能给对方造成的损失,在取得有关机构证明后,允许延期履行、部分履行或不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第八条争议的解决1 、因货物的质量问题发生争议,由法律及有关规章规定的技术单位进行质量鉴定,双方无条件服从该鉴定的结论;

2 、执行本合同发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第九条监督和管理1 、合同订立后,双方经协商一致需变更合同实质性条款或订立补充合同的,应先征得政府采购监督管理部门同意,并送其备案。

2 、甲乙双方均应自觉配合有关监督管理部门对合同履行情况的监督检查,如实反映情况,提供有关资料;否则,将对有关单位、当事人按照有关规定予以处罚。

第十条无效合同甲乙双方如因违反政府采购法及相关法律法规的规定,被宣告合同无效的,一切责任概由过错方自行承担。

第十一条附则1 、大埔县政府采购中心第号采购项目的招标文件、中标通知、乙方投标文件及澄清说明文件都是本合同的组成部分,甲、乙双方必须全面遵守,如有违反,应承担违约责任。

2 、本合同一式三份,甲方、乙方、大埔县政府采购中心各执一份。

3 、本合同自签订之日起生效。

4 、附件:

采购单位(甲方):供货单位(乙方):

法定代表人:法定代表人:

委托代理人:委托代理人:

开户银行:开户银行:

帐号:帐号:

电话:电话:

签约地址:签约时间:年月日

最新医疗整形事故书面申请书范本二

三十三、乙方应严格执行各定点医疗机构所在地物价部门制定的各项医疗服务价格标准。 市营利性定点医疗机构,根据 市物价部门制定的非营利性医疗机构四个不同收费档次以及 市卫生局《关于确定我市非营利性医疗机构医疗收费执行档次会议纪要》(20__年第三期)的有关规定,按所属同类档次收费。

三十四、为参保人提供记账的诊疗项目为:符合《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》(深劳社规【20__】24号)及物价收费规定、医疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗项目。

三十五、在签定本协议之后开展的属于社会保险支付范围内的诊疗项目(包括大型医疗设备检查治疗项目,以下简称“门诊特检项目”),乙方应按《 市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》及《 市社会医疗保险大型医疗设备检查和治疗项目管理办法》(深劳社规[20__]25号)的规定向甲方申请纳入社保记账范围。甲方可根据区域卫生规划及医疗需求,采用谈判、购买等形式,选择技术好、信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选定项目的指定机构。未经甲方同意准入的不能记账,发生的相关费用甲方不予支付。

三十六、门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗,后做门诊特检项目的原则,保证门诊特检项目结果达到国家规定的阳性率。

乙方应充分利用参保人在其它定点医疗机构做的一般检查及门诊特检项目检查治疗结果,避免不必要的重复检查。乙方应按月妥善保存《门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单》,按月向甲方报送《门诊特检项目检查治疗月人次及月费用统计表》。

三十七、工伤医疗特殊检查、治疗需核准的项目有:

(1)社保药品目录内进口药品(单价)超过50(含50)元以上的;

(2)医用材料(单件)、检查项目(单项)超过20__(含20__)元以上的;

(3)严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或治疗的;

(4)因伤情需要使用或安装各种支架、康复器具、扩张器等医用材料。

三十八、工伤医疗特殊检查、治疗核准程序:

(1)乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之日起,10个工作日内(告知工伤员工单位核准时限)补办齐所有需核准的项目(其中包括单项、单件超过20__元以上),医保办核准盖章后,到所属社保部门核准后方可记账偿付,未补办核准的由医院承担费用;

(2)乙方收到甲方发出的《 市工伤保险医疗费用记账通知书》和《 市工伤保险住院结账单》之后需作特殊检查、治疗的(其中包括单项、单件超过20__元以上),先由医院主诊专科医生填写《 市工伤保险特殊检查治疗项目核准单》,经科主任签字,医保办核准盖章后,到所属社保部门核准后方可进行检查治疗,未核准的由医院承担费用;

(3)急诊抢救需要可先做特殊检查、治疗,但在10个工作日内(告知工伤员工单位核准时限)补办齐所有需核准的项目,未补办的由医院承担费用。

三十九、乙方应结合本机构的医疗资源开展临床诊疗。住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)发生的医疗保险范围内费用,经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单,写明病情需要,科主任签字医保办核准盖章,参保人先垫付现金,回医院报销;乙方应在住院期间内按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送,纳入当次住院费用一并结算。

四十、乙方应严格遵循诊疗规范和国家药品监督管理局关于医疗器械分类规则的规定,病历中使用的各种检查、治疗项目要有针对性,有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单。植入体内的医用材料,应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量,并在病历中附上材料的条形码或标签。

最新医疗整形事故书面申请书范本三

甲方:_______________

乙方:_______________

一、甲、乙双方本着平等互利的精神,经友好协商,就乙方向甲方提供___________设备的配置、价格及其售后服务等事项达成一致,具体条款如下:

二、 质量保证:乙方按配置清单要求,提供原装全新设备,对该设备实行三包(即包用、包修、包调换),以确保其产品质量性能可靠稳定。若产品质量性能存在问题,则甲方有权向乙方提出退换和索赔。

乙方保证向甲方提供的有关资质材料真实有效,由此引起的责任或费用均由乙方承担。如因提供设备发生医疗器械不良事件,乙方愿承担全部责任和所有费用。

三、 售后服务:乙方同意此设备自安装、调试、验收合格后正常使用日起,免费保修期为__________个月,保证在接到甲方报修通知_________小时内到现场检修。保修期要确保该系统正常运行的开机率不低于_________%,如达不到此标准造成了甲方的经济损失,乙方应予以调换部分或整个设备,保修期作相应延长,并承担期间甲方的经济和其他损失。保修期满后,由乙方负责实行终身优质服务,检修更换的零备件按标准报价__________折的优惠价提供,人工差旅费_________。乙方应负责该机型系统错误改进,在________年内对软件的免费更换或升级。如以后产品的升级换代,乙方愿为甲方以优惠价格提供。

四、 随机资料:乙方随设备提供详细的操作手册、维修手册、保养手册、中英文原版资料、设备总图、电子线路图、机械结构图等所有的应用和维修资料。

五、 付款方式:甲方在合同生效后__________内先以__________方式预付全款__________计____________;设备(包括赠送部分)安装调试验收合格正常使用___________内以_________方式付全款的___________,计____________;余款________内以___________方式在____________付清。

六、 交货时间:乙方负责采用_______运输方式,保证在_________之内将设备运到___________;并负责卸货安装到位,在_____________之内调试完毕投入使用,其间费用由乙方承担。如不能按时完成,乙方愿作相应补偿给甲方,按每天___________乘以耽误天数作为补偿计算标准。

七、赠送条款:为进一步加强技术合作,体现“友好协作”的精神,乙方同意免费赠送甲方

八、 双方愿意在公平合理和平等互利的基础上,共同遵守本协议之条款。若有未尽事宜,双方通过友好协商解决。此“购销合同书”甲乙双方各执贰份,具有同等效力。

甲 方:_______________乙 方:_______________

代表人: _______________代表人:_______________

日 期:_______________ 日期:_______________

最新医疗整形事故书面申请书范本四

甲方:____________________

乙方:____________________

甲方因患疾病,需在乙方处诊治。经双方友好协商,达成如下协议,以便共同遵守:

一、甲方患有__________,自愿到乙方医院医治。

二、乙方承诺治愈甲方上述疾病,治疗费用合计________元,该款甲方需在______月_____日付清。

三、甲方的权利和义务

1.甲方必须如实反映病情症状,以及提供原治疗医院的病历及检验数据,并对其真实性负责。

2.甲方上述疾病自面诊断之日起,在双方约定的时间内未治愈的,甲方可享受乙方免费治愈为止。

3.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药,并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱,则需要禁忌:烟酒,辛辣,禁房事______年。

四、乙方的权利和义务

1.乙方有权详细了解甲方的病情的起因,症状及原治疗医院的病历以检验数据,但有义务替甲方保密。

2.乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性,如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后,本协议失效。

六、本协议一式两份,甲,乙双方各一份。

甲方:________________乙方:________________

日期:_______年_____月______日

最新医疗整形事故书面申请书范本五

甲方:

乙方:

本着救死扶伤,实行革命人道主义的精神,为使伤者能得到迅速,及时和有效的治疗和康复、经友好协商,甲乙双方达成以下协议:

甲方责任与义务:

甲方为深圳市社会医疗保险定点医院,工伤保险定点医院,甲方视乙方为友好协作单位、甲方承诺给乙方以下方面的优惠政策

1、对乙方受伤工友施行三免三优先制度:

三免:免挂号费、免工本费、免住院押金。

三优先:优先就诊,优先住院,优先治疗

2、对于需住院病人、甲方及时收住入院,尽一切可能救治病人生命,住院费用可暂不交纳,由出院一次性结清。

3、乙方送来病人、甲方需及时抢救,视病人情况做各项检查项目。

4、如乙方事后未及时缴纳医疗费用,甲方有义务把乙方患者治疗的有关情况通知乙方。

5、甲方可免费为乙方提供工伤事故和医疗健康方面的咨询,如乙方需要、甲方可派专业人士为乙方做免费宣教。

6、乙方员工在甲方就诊可享受甲方开展的各种活动的优惠。

7、乙方部门以上领导到甲方就诊给予全程陪护服务。

8、甲方的治疗费用,药品收费标准必须与国家卫生部,深圳市医疗有关规定的收费标准相吻合。

9、如遇到疑难或危重病员甲方解决不了的需送上级医院诊疗,甲方只提供救护车护送服务,上送的一切费用均由乙方负责。

10、急救电话工伤病人免费派车

二、乙方责任和义务

1、乙方负责人或联系方式有变动时,应提前通知甲方。

2、乙方负责人有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其职工传达。以此可增加对员工福利的体现。

3、乙方职工到甲方就诊时须出示有效证件,方能获得相应的优惠政策。

4、乙方需在住院伤员住院时须填写好并带上《病人就诊记帐单》交到门诊收费处,出院时及时交纳,结清该住院伤员的全部医疗费用。

5、乙方住院伤员和陪护人员在住院期间,必须遵守甲方的各项规章制度。

6、乙方作为社会监督员,应积极协助监督医护人员的服务态度和医疗质量等各项工作,并及时的提出合理建议。

7、乙方确定医疗陪同人员时,陪诊时出示有效证件。

8、如有特殊情况,甲乙双方有权随时终止协议,但必须提前一个月通知对方。

三、双方如有违反此协议,违约方应对违约给对方造成的损失给予赔偿。

四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。协议未尽事宜,甲乙双方可另立友好协商解决。以互助互利为原则,达成共识。

五、本协议有效期一年,双方签定之日起生效。

甲方代理:乙方代理:

公章:公章:

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