人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。范文书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇范文呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。
推荐调解离婚协议书怎样送达怎么写一
地址: 邮政编码:
乙方: 性别: 年龄: 联系电话:
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者 (身份证号码: )
于 年 月 日至 年 月 日因诊治
在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)
2.(患者的现状)
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
7. 乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
8.违约责任:
本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。
甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 元 人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。
9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力。附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人: 身份证号:
乙方/乙方委托代理人: 身份证号:
甲方身份证复印件粘贴处:
乙方身份证复印件粘贴处:
甲方:(盖章) 乙方签字:(手印)
见证人:(签字)
年 月 日
推荐调解离婚协议书怎样送达怎么写二
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名
年龄
性别
籍贯
住址
职业
协议地点：
患者于20xx年x月xx日因在医方处住院(门诊)x科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：(￥x元 )
第三条：医方同意于本协议生效后xx日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期： 20xx年x月xx日
推荐调解离婚协议书怎样送达怎么写三
立协议人:
____建筑工程公司
____百货公司
____建筑工程公司诉____百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__年月日送达。
调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款__年月日前一次付清。
逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。
现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。
经甲、乙方反复协商，达成协议如下:
甲方同意变更__区人民法院_法经字第90号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款__年月日前一次付清”的决定。
乙方于__年月日前，付款__年月_日付款__元。
甲、乙双方均应信守协议。
乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
本协议书一式三份。
甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方:__建筑工程，公司乙方:__百货公司
法定代表人:___法定代表人:___
推荐调解离婚协议书怎样送达怎么写四
调解主持人：________，________律师事务所律师。
被调解人(立约人)：________，男，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。
被调解人(立约人)：________，女，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。
被调解人________、________在________律师事务所________律师主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：
一、被调解人________、________均自愿解除婚姻关系。
二、被调解人________、________的女儿________由________抚养，________每月给付女儿________生活费、教育费、医疗费共计________元，到张________大学毕业为止。
三、位于________市________小区________号楼________单元________室住房的使用权及所有权，均归________所有。由________支付________住房补偿费一万元整。
五、原家中所有的电器、家具等用品，归________所有。
六、本协议签署之日以前，________、________各自所负的债务，由各自负责偿还。
七、本协议一式四份，________、________各持一份，交________人民法院一份，________律师事务所存档一份。
男方：
女方：
推荐调解离婚协议书怎样送达怎么写五
立协议人:
____建筑工程公司
____百货公司
____建筑工程公司诉____百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于__年月日送达。
调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款__年月日前一次付清。
逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。
现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。
经甲、乙方反复协商，达成协议如下:
甲方同意变更__区人民法院_法经字第90号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款__年月日前一次付清”的决定。
乙方于__年月日前，付款__年月_日付款__元。
甲、乙双方均应信守协议。
乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。
本协议书一式三份。
甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方:__建筑工程，公司乙方:__百货公司
法定代表人:___法定代表人:___
推荐调解离婚协议书怎样送达怎么写六
甲方：_________________身份证号：_____________
甲方委托代理人：_________身份证号：_________
乙方：_________________身份证号：_____________
乙方委托代理人：_________身份证号：_____________
______年______月____日____时____分，甲方驾驶________________号轿车由去，行至县公路处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方万______元医疗费。经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑x承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金_______元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的________元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成______年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额万______元的收条，甲方及委托代理人、成______年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。
三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手樱本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万__________元。
五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字(手印)：_________乙方签字(手印)：_________
甲方委托代理人：_________乙方委托代理人：_________
联系电话：_________________联系电话：_________________
签约时间：_________________签约时间：_________________
甲方身份证复印件粘贴处：_________________
乙方身份证复印件粘贴处：_________________
推荐调解离婚协议书怎样送达怎么写七
村干部综治述职报告
村级综治工作涉及到哪些方面，作为综治专干又是怎样做的呢？下面是精心为您整理的“村干部综治述职报告”，仅供参考，希望您喜欢！更多详细内容请继续关注我们哦。
村干部综治述职报告1 在镇党委、政府的正确领导下，我坚持以十九大精神为指针，以科学发展观为统领，按照镇党委、政府的社会治安综合治理工作会议的要求，大力推进我村社会治安综合治理工作，确保了我村社会治安综合治理工作的有序开展，为经济和社会事业发展作出了一份贡献。现将一年来我在社会治安综合治理中所做的工作作如下述职。
我作为治保主任，我深知自己肩上重担的分量，在社会治安综合治理工作中，我要求自己尽职尽责参与到具体实际工作中，将稳定工作放在各项工作之首。
无论是召开社会治安综合治理工作业务工作会议还是深入群众调查研究，我都要花一定的时间、精力讲社会治安综合治理工作，反复强调没有一个稳定的环境，不仅改革、发展无法进行，而且已经取得的成绩也将付之东流，再三要求全体村民时刻绷紧维护稳定这根弦，无论什么时候，无论工作多么繁重，都要做到“稳定高于一切”、“稳定压倒一切”，把维护稳定放在各项工作的首位，作为万事之先。
对社会上的不稳定因素，及时与领导报告，抓早、抓孝抓苗头，就地及时化解，做到小事不出村，大事不出乡，调处纠纷不过夜，解决问题不留后遗症，把问题解决在基层，消化在萌芽状态，防止引发群体性事件，用自己的行动为**的稳定出力。
对群众的每一封来信，我都认真阅读，对前来向我反映情况的群众，我认真接待，仔细听取情况反映。对他们反映的问题，凡通过努力能够解决的，我都认真予以办理，对少数受条件限制或政策不允许确实解决不了的，认真做好解释说服工作。 三、全力支持政法各部门工作。
对政法各单位要求我村做的工作，我都积极主动付诸实施，对他们开展的各项综治活动全力支持，对他们提出要协调的问题，我都参加，力所能及地帮助他们解决一些问题。
我能按照县委、县政府及镇党委、政府的要求积极参与普法宣传，提高法制知识，有效地维护了社会稳定。
一年来，我在社会治安综合治理方面虽然做了不少的工作，取得了一定的成绩，但是离上级的要求还有一定的差距。今后，我将进一步做好社会治安综合治理工作，更好地担负起“保一方平安”的责任，为创建和睦平安的**村贡献一份力量。 村干部综治述职报告2 在上级的关心支持下，在支、村两委共同抓管下，在全体村民的配合下，取得了一点成绩，但与上级的要求还有一定的差距，现将半年来的综治工作述职如下，不妥之处，敬请与会领导、同志们批评指正。
1、认真落实稳定压倒一切的方针，加强各小区治安防范措施的落实，增强在维护xx村治安中的作用，切实落实属地管理的原则，积极推动各小区建设综合治理工作。
我xx村动员辖区内的企事业单位干部职工和广大居民，进行宣传教育，在主要街道、居民住宅区悬挂、张贴宣传横幅、标语和黑板报，使我们的创建平安社会活动宣传教育达到了预期的效果。
小区群防群治工作组织健全，今年1--6月份，我xx村共出动义务巡逻队进行巡逻，各小区工作人员每天佩戴义务巡逻已形成制度化。我xx村综治办还给义务巡逻队配备了小喇叭，通过播放喊话录音以及无线广播提醒居民加强防范，我xx村居民群众防范意识明显提高，防范力量建设显著增强，刑事案件发案率得到有效控制，各小区居民群众安全感显著提高，社会秩序良好，人民安居乐业。
启用义务巡逻队员在各小区巡逻，阻止闲杂人员进入小区，小区治安状况大好转，车辆失窃现象减少，中午休息时间也没有收废旧的噪音出现，居民反映很好。 1月份起，我居义务巡逻队员开始在巡逻过程中运用小喇叭播放喊话录音，并在各xx村居民楼门口张贴倡议书，号召居民们行动起来，齐心协力创建平安xx村、平安村庄，这一倡议逐渐深入到居民当中，起到了很好的宣传动员作用。至今年6月为止，我居未安装防盗窗的农户都主动安装了防盗门窗，占辖区农户总算的98%。 5、今年上半年，我xx村在上级政府的领导下，全民动员，在辖区范围内广泛开展压案专项行动。 我们将xx村原有的巡逻队做出安排，要求他们分区分片负责治安巡逻，并发动居民小组长率领本组居民也共同参与。我们还为参加巡逻的巡逻队员配备了红袖章、哨子、棍子和小喇叭。与此同时，xx村工作人员还做好了值班安排，每天分班分组地按照预定时间、班次、巡逻路线进行巡逻，保证每天都有人值班，坚持每天都有人巡逻，并做好巡逻记录。同时与派出所加强联系，打防结合，保一方平安。自开展压案行动以来，我xx村治安、刑事案件的发案率分别比去年同期下降了很多，取得了明显的成效。
xx村定期或不定期的对辖区常住人口，外来暂住人员，重点人员进行调查、登记。
辖区民警和居委会工作人员经常利用休息时间进行各项宣传教育，发放各类宣传资料960余份，依法保护外来务工人员的合法权益。
目前我居无新滋生吸毒人员，无制、贩毒行为。 2、我们一直没有放松对黄、赌、毒及非法组织的警惕。
一方面我们经常下到群众当中去，通过与群众的交流，从中了解是否有新滋生习练者，做到发现一个，教育一个：另一方面，积极发动群众主动向我们揭发、提供法轮功组织的非法活动，做到发现一起，处理一起。
由于一直以来我们在辖区内做了大量的宣教工作，所以至今没有发现有新滋生非法组织习练者发动的集体闹事，集体上访事件，也没有发现非法活动。
我xx村今年上半年悬挂各类法制宣传横幅及海报12条，出各项普法宣传板报6期，发放各类普法宣传单960余份，参加司法局法制培训2次，通过开展法律进xx村活动，增强了居民的法律知识，使居民懂得了学法、知发、守法、用法的重要性，提高了居民依法办事的法律意识。
xx村结合每人的实际情况进行了建档登记，xx村帮教小组定期走访，了解两劳人员的思想动态，开展经常性的帮教工作，现有人待业在家：人到本xx村花炮厂打工：人自谋职业。 3、积极排查和化解人民内部矛盾，按照预防为主，教育疏导，依法处理，防止各类矛盾激化的原则，把各类矛盾化解在萌芽状态，维护社会稳定。
今年，调委会共接受调解纠纷起，排查率100%，调成率95%。
xx村还定期组织工作人员学习业务知识，积极开展岗位学习活动。xx村组织综治人员开展综治业务培训，对每一位综治专干进行了体能及业务知识、应变能力的考核，使综治专干人员的业务水平不断提高，对自己辖区内的基本情况了如指掌，受到居民的好评和上级主管领导的表扬。
通过一年的综治治理工作运行，工作中取得了一些成绩，但还有许多不足，在以后的工作中我们将在政府综治办的领导下，结合我们xx村的实际情况，扎扎实实的开展好各项稳定工作，改正存在不足之处，努力为居民营造一个安定、繁荣、祥和的生活环境，为建设新xx村、再取新的成绩而努力奋斗。 村干部综治述职报告3 今年以来，村委在镇党委的正确领导下，在镇综治委的指导帮助下，以建设“平安村”为载体，以强化管理为手段，坚持“打防结合、预防为主，专群结合、依靠群众”的方针，积极完善社会治安防范体系，广泛开展平安创建活动，狠抓落实社会治安综合治理的各项措施，为营造良好的工作与生活环境、促进全村社会稳定和保一方平安作出了积极的努力。现就一年来的工作情况述职如下：
“基础不牢，地动山摇”。社会治安综合治理工作是一项事关国家长治久安和经济持续发展的一件大事，也是一项纷繁复杂的社会系统工程，因此，我村始终把社会治安综合治理工作作为压倒一切的大事来抓，时刻绷紧这根弦不放松。年初，即多次召开综治工作专题会议，就加强本年度信访维稳工作及村在综治工作中各村干部应承担的职责做了深入阐述，使村上下切实增强了做好社会治安综合治理工作的紧迫感和责任感，为我村综合治理工作的顺利开展奠定了牢固的思想基础。
成立了以村党支部书记、村主任为组长，分管副主任为副组长，各部门主要负责人为成员的社会治安综合治理工作领导小组，年初即与村小组签订了安全防范工作责任书，把安全防范工作的责任分解落实到各村小组、具体责任到人，定期组织召开由综治成员参加的综治工作情况分析会、通报会，不定期开展督办检查，发现问题及时整改和纠正，并将此项工作纳入年终考核，实行奖惩兑现，最大限度地调动村干部参与内部治安防范工作的积极性。
我村严格按照“平安村”标准逐条逐项地进行落实，并以各项活动为载体，促进综治工作的深入开展。今年以来，悬挂条幅和张贴标语20余条，召开综治专题会3次，组织村干部和村民代表收看了《行政处罚法》、《行政许可法》等远程教育视频，使依法治理工作宣传有声有色、家喻户晓，通过各种形式的法制宣传教育，提高了村民的法律意识，提高了执法水平，规范了各项行为。
为使综治工作有章可循，我村在健全综治工作制度的基础上，进一步完善了《印章管理制度》、《财物管理制度》、《卫生制度》、《年终考核制度》等规章制度；进一步加强了村落管理。进一步加大矛盾纠纷排查调解力度，共调解各类纠纷多件，调解成功率100%；对“春节”、“五一”等重点节假日，做到早安排，早防治，确保不缺岗、不断人。 （二）加强队伍建设。
在工作作风建设上，积极开展效能建设活动，以人民群众满意为最高标准，切实做好各项工作；在生活作风建设上，自觉加强思想道德修养，筑牢思想道德防线，培养良好的职业道德。
始终坚持将社会治安综合治理作为文明创建的一项重要内容来抓，通过抓社会治安综合治理促进南京市生态村创建工作的深入开展。
通过开展观看“廉政文化”远程教育视频，号召全体村干部家属算好“家庭账”，筑好“后院墙”。同时通过强化内部监管，深化改革，从制度上、源头上防治腐败，树立勤政廉洁、务实高效的村委会形象。
为切实抓好“三清两整一提升”和信访稳定工作，我村迅速制定下发了相关通知和文件，每天安排专人专职做好信访稳定工作，及时排查矛盾，接待来人、来电、来访。
回顾综治工作，我们虽然取得了一定成效，确保了村委会的安定和团结，为维护社会稳定做出了积极贡献，工作成绩得到了上级的肯定和好评，但我们也清醒地看到，与镇综治办和人民群众的要求相比，我们的工作也还存在着一些不足，我们决心在今后的工作中加以克服和改进，为全镇经济发展和社会稳定作出更大的贡献！ 村干部综治述职报告4 一年以来，在我乡党委政府的正确领导下，在村两委同志们的大力支持下，认真贯彻落实党的十九大精神和国家、省、市、县有关综治维稳工作部署，按照学习实践、构建和谐社会的要求，连续创新管理方法，充分履行职责，坚持以维护社会和我村的稳定为根本，围绕综合治理的方针，狠抓本村的综治维稳工作，努力实现各项目标，确保了村组平安、稳定、协调发展。现将个人综治维稳工作述职如下：
为主动稳妥地推进我村维稳各项工作，本人经常学习上级有关文件、会议和领导讲话精神。使自己深刻理解和认识综治、维稳工作的重大意义，切实做好社会稳定是当前工作的重中之重。有针对、有重点地开展矛盾纠纷日常排查工作及调处工作。
通过定期与不定期组织人员开展综治排查。对存在不利稳定因素较多的村组和区域开展了重点排查及维稳工作。对存在的问题，分阶段，有计划，有重点地开展了整治，处理了广大群众普遍关注的热点、难点问题；二是定期召开村两委会议，研究分析问题，查找根源，堵塞漏洞，把不稳定因素消除在萌芽状态。
，不断提高对综治创安工作重要性的认识，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，把维护村民生命财产安全、进一步优化宜居环境纳入村工作的重要议事日程。村坚持支部书记带头抓，民兵连长重点抓，三委相关同志专门抓的综治工作机制。年初村召开了所有三委成员到位的安全工作年度会议，对全年安全工作进行了部署；村每月召开研究维稳工作的会议，研究布置综治创安工作；经常碰头研究解决村民中出现的新矛盾、新问题。切实加强对综治创安工作的领导，做到人员有保证、经费有保证，确保了综治创安工作的正常开展。
实行统一安排值班，值班期间严格交接班手续，做好值班记录；真正确保了一方平安。
通过认真落实综治维稳措施，常抓不懈，村在化解各种矛盾纠纷上取得了显著成效，得到了村民的拥护和信任。
为增强我村广大村民的法律认识，调动领导干部学法、用法的热度，在全村营造浓厚的法制网民以及媒体氛围，今年我村配合乡司法所组织开展了一系列有范围、有影响、效果好的普法活动。
二是利用黑板报、宣传标语等进行安全教育宣传，使广大村民更加了解和支持综治维稳工作，推动了我村的综治工作上台阶、上水平。
综治维稳工作是一个系统工程，在取得成绩的同时也要看到自己的不足，如在处理与村民矛盾纠纷过程中，自己的法律专业知识欠缺。
在今后的工作中，我将不断加强学习，开拓创新，不断完善工作方法，努力消除各类矛盾纠纷，切实维护全村稳定，为我村各项工作的开展创造和谐稳定的村居环境。
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医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿经过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：_____
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期：年月日
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原告：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)
被告：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)
(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)
本院于_____________年_______________月_______________日立案受理了原告诉被告_____________(写明案由)一案。依法由审判员……适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：_________________
……(写明协议的内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
审判员_____________
________________年_______________月_______________日
(院印)
书记员_____________
