由于生活方式的改变及人口老龄化，我国糖尿病患者明显增加，合理的饮食、运动控制是达到良好治疗效果的必要条件，可传统阶梯式降糖治疗并发症较多，易失去宝贵的治疗时间，所以一经诊断明确，必须饮食控制加运动控制
1胰岛素对糖尿病的意义和使用方法
由于生活方式的改变及人口老龄化，我国糖尿病患者明显增加，合理的饮食、运动控制是达到良好治疗效果的必要条件，可传统阶梯式降糖治疗并发症较多，易失去宝贵的治疗时间，所以一经诊断明确，必须饮食控制加运动控制。同时服用二甲双胍片3个月，但是当患者采用口服降糖药和生活方式治疗3个月内血糖控制未达目标时必须联合胰岛素治疗。糖化血红蛋白可作为治疗方案的参考。当HbA>7.5%时必须采用加用基础胰岛素的治疗或加用磺 脲类药物加胰岛素的治疗，六个月使HbA<7%，新诊断的糖尿患者HbA>9%立即使用胰岛素治疗，直接使用2次预混胰岛素注射诺和灵30R或诺和锐30R胰岛素预混制剂。
I型糖尿病，一旦确诊必须使用胰岛素治疗，初始剂量一般2次/d，皮下注射预混胰岛素治疗，或是糖尿病患者每日接受3~4次胰岛素治疗可以使血糖控制在最佳状态，并有利于预防或延缓眼部、肾脏或神经系统的并发症。
2型糖尿病胰岛素治疗的主要适应证是胰岛B细胞功能不足及口服降糖药原发性或继发性失效，导致临床血糖控制不佳，以及对磺脲药，口服降糖药过敏，又不宜使用双胍类或a-G糖苷E抑制剂的患者。
II型糖尿病需要持续接受胰岛素治疗，分为两种方法：
口服降糖药加用夜间胰岛素注射及每日多次胰岛素治疗。口服药物加用胰岛素的简便方法。就是在口服降糖药基础上睡前22:00加用低糖蛋白胰岛素或注射以控制整个夜间的高血糖，起始剂量0.2 u/(kg•d)，根据血糖情况每3 d调整胰岛素2~4 U，空腹血糖控制目标为4~8 mmou/L，HbA1C>8.5%的患者，换成2次/d预混胰岛素注射或每日多次胰岛素治疗效果较好。
由于患者每日需要的胰岛素量与医疗相关的生活方式和其他因素、药物等原因，不同的患者是有个体差异的，胰岛素的应用过程中存在一些问题，如①可使体重增加；②外源性胰岛素有可能导致高胰血症，升高冠状动脉粥样硬化性心脏病发生；③Somogy效应等血糖控制不住的低血糖现象等。
所以将空腹血糖降到6.0 mmou/L左右，同时又较少发生低血糖，此时的剂量是安全的，从0.2 u/(kg•d)起使到0.5 u/(kg•d)的范围作为参考。
胰岛素治疗是糖尿病治疗的重要内容，也是使糖尿病患者血糖达标，维持生命的有效方法。
胰岛素短期治疗适用于糖尿病酮症酸中毒，高渗性酮症的昏迷，乳酸性酸中毒等糖尿病急性并发症，糖尿病合并各种应激状态，妊娠期与哺乳期糖尿病的患者，以及严重代谢失调如甘油三脂血症。
胰岛素长期治疗适用于1型糖尿病，口服降糖药过敏或失效的2型糖尿病，出现慢性并发症或合并症，以及特别消瘦或体重明显减轻的患者。
严格的血糖、血压、血脂的控制，对糖尿病慢性并发症的预防和延缓有重要的意义。
21型儿童糖尿病怎样合理使用胰岛素
1 型糖尿病的治疗目标是使每个糖尿病儿童都能正常生活， 愉快成长。但要想达到这个目的必须走出治疗中的误区， 才能达到胜利的彼岸。
儿童 1 型糖尿病是一种需要终身治疗的疾病， 我们的治疗目标是使每个糖尿病儿童都能像正常健康儿童一样生活， 愉快的成长。但要想达到这个目的必须走出治疗中的一些误区， 才能达到胜利的彼岸。本文重点谈谈胰岛素的合理应用。
儿童 1 型糖尿病需终身胰岛素替代治疗
儿童时期糖尿病绝大多数是1 型糖尿病， 是一种终身性疾病。1型糖尿病的发病过程主要是由于机体的自身免疫反应使负责分泌胰岛素的胰岛 β 细胞受到破坏，患者的胰岛素分泌绝对不足， 而胰岛素是人体唯一的降糖激素， 胰岛素的缺乏使患者长期处于高血糖的危害之中， 可造成患者心、脑、肾、眼、神经等多系统的损害。因此一经确诊， 儿童 1 型糖尿病患者需终身依赖外源性胰岛素替代治疗。但是胰岛素治疗不是孤立进行的，需要在糖尿病计划饮食的基础上合理应用， 同时进行适当的体育锻炼， 心理治疗及家长与患儿的积极参与配合， 才能使糖尿病的综合治疗达到预期的目的。
蜜月期不主张停用胰岛素
任何疾病都有一个自然发展的过程， 儿童 1 型糖尿病的自然病程可分为： 急性代谢紊乱期； 缓解期（ 又称蜜月期） ； 强化期及永久糖尿病期 4 个阶段。 随糖尿病的不同病程， 胰岛素用量需进行及时调整。
一般新发病的 1 型糖尿病儿童， 经过胰岛素和计划饮食等治疗， 胰岛 β 细胞功能得到一定恢复， 临床症状消失， 血糖下降， 尿糖转阴， 胰岛素用量明显减少， 标志患儿进入蜜月期（ 缓解期） 。这个阶段一般会持续 3～12 个月左右， 最终所有患者缓解期均会结束， 但有些患者可能没有明显的蜜月期过等疾病 ，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂； 如有胃肠道疾病 ，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂； 有慢性支气管炎、肺气肿等肺通气不良的疾病 ，慎用双胍类； 有肝病慎用噻唑烷二酮类；如 果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病 ，则最好使用胰岛素。
依年龄选药
老年糖尿病患者在选择口服降糖药时应注意以下几点（： 1） 65 岁以上的糖尿病患者一般不用双胍类药 ，以免产生乳酸酸中毒。（ 2） 老年人服用磺脲类药物应从小量开始 ，尤其是优降糖， 老年人应慎用 ，以免发生低血糖。（ 3） 老年糖尿病患者初次就诊时空腹血糖≥19.4 毫摩尔/ 升， 应使用胰岛素治疗。争取在短期治疗后改用口服降糖药。
以上是糖尿病治疗选药的一些基本原则 ，具体到每一位患者如何找到最适合自己的治疗方案， 则应在专科医生指导下进行选择。
小贴士
按糖尿病类型选药
1 型糖尿病患者必须终生使用胰岛素； 2 型糖尿病患者在饮食、运动治疗及口服降糖药物效果不好、出现急性并发症或严重慢性并发症、严重应激状态（急性心肌梗死等）、大中型手术围手术期及围产期也必须使用胰岛素治疗； 除上述情况外， 2 型糖尿病患者才可考虑使用口服降糖药物。
依体型选药
实际体重超过理想体重 10% ， 则认为体型偏胖， 应首选双胍类或糖苷酶抑制剂， 因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用， 对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利； 如果实际体重低于理想体重 10% ， 则认为体型偏瘦， 应该优先使用胰岛素促泌剂（包括磺脲类和苯甲酸类），因为该类药物有致体重增加的副作用， 对于消瘦者， 正好一举两得。
按高血糖类型选药
单纯餐后血糖高， 空腹血糖不高， 可首选糖苷酶抑制剂； 如果以餐后血糖升高为主， 伴有餐前血糖轻度升高， 应首先考虑苯甲酸类； 如果空腹、餐前血糖高， 不管是否有餐后血糖高， 都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。
依有无其他伴随疾病选药
如果患者还有高血脂、高血压、冠心病程。为避免发生低血糖， 此时胰岛素用量可能仅为每天 2～4 单位，甚至更少。为了保护胰岛 β 细胞， 同时也为提醒患儿及家长疾病并没有被根治， 只是病情暂时有所缓解， 因此一般不主张停用胰岛素。如果误认为疾病痊愈， 停用胰岛素又不计划饮食， 蜜月期可能很快提前结束。如果再不按时监测血糖或尿糖、不定期复查，患儿可能再次以糖尿病酮症酸中毒住院， 那时不仅将给患儿造成更大的痛苦， 同时也将给家长增加不必要的经济负担。
胰岛素治疗不可能一步到位
1 型糖尿病理想的胰岛素治疗方案是： 能最大程度地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌， 即提供充足的胰岛素， 覆盖 24 小时的基础需要， 并给予较大剂量的胰岛素尽量匹配进餐引起的血糖变化。
每个个体每日所需胰岛素剂量的差异很大， 并随时间有所改变， 因此需定期给予评价。影响胰岛素剂量的因素包括： 患者的年龄、体重、不同发育阶段、糖尿病的不同病期和病程、注射部位的皮肤状况、营养摄取和营养素分配、锻炼方式、学习、工作情况及血糖监测结果和糖化血红蛋白水平以及合并其他疾病等情况。因此胰岛素治疗不可能一步到位，每调整一次剂量需要观察 2～3天。根据各种胰岛素不同的作用时间、血糖监测及段、次尿糖情况来调整胰岛素的剂量。
临床上常用的人胰岛素剂型有短效、中效及预混胰岛素。预混胰岛素是将短、中效胰岛素按不同比例预先配置， 国内常用的有 30：70（ 30R） 和 50：50（ 50R） 两种。此外还有两种新型胰岛素类似物， “即 速效人胰岛素类似物”和“ 长效人胰岛素类似物”目前已用于临床。胰岛素的应用需在专科医生的指导下进行， 但家长和年长的患儿应尽可能掌握各种胰岛素剂型的开始起作用时间、最强作用时间及作用持续时间（ 可查阅本刊相关资料） ， 这对于理解胰岛素的应用、调整及配合医生的治疗非常重要。
胰岛素注射的次数并非越少越好
有些家长和病儿误认为胰岛素注射的次数越少越好， 其实不然。胰岛素治疗的目的是控制血糖达到正常人或接近正常人的水平，胰岛素注射的次数是为控制病情服务的。比如常用的方法是短、中效胰岛素联合应用， 一日 2 次注射， 比较易于被接受。但有时这种方法并不能很好的控制血糖， 常会出现睡前血糖偏低而空腹血糖高的现象， 这时需要把晚餐前的中效胰岛素改在睡前注射， 因此增加了胰岛素的注射次数。
目前认为每日 1 次“ 长效人胰岛素类似物”与三餐前“用 速效人胰岛素类似物”联合应用的强化治疗方案是最符合胰岛素生理性分泌模式的治疗方案。1 型糖尿病儿童可在专业医师指导下尝试此种治疗方案， 相信你们的血糖会控制的更满意， 你们的生活会更加精彩。
3强化胰岛素方案改变全球糖尿病治疗策略
在2型糖尿病呈暴发性增长态势的今天，面对这样一个集流行广、增长速度快、治疗较困难、血糖控制达标率低（仅9.7%~26.8%）等诸多“恶习”于一身的顽敌，中国学者从未懈怠，而是通过艰苦努力拿出了原创性成果，成功更新了全球糖尿病治疗的观点与指南，在国际糖尿病领域发出了来自东方的强音。
胰岛素治疗
前移至初诊阶段
胰岛素是治疗2型糖尿病的主要药物，在传统上往往是治疗中最后的选择。在初诊2型糖尿病患者身上直接应用这一“终极武器”看似是天方夜谭——糖尿病的病程常常迁延几十年，如果一开始就打出这张最后的王牌，那以后还能用什么？会不会造成不良反应？对胰岛功能保护是福是祸？这一连串的问号阻碍了很多学者深入探索的脚步，却没有动摇我们拉直问号的决心。
基于对2型糖尿病病理生理机制认识的深入研究，在国家和省部级多项资助以及中山大学领导的支持下，由笔者牵头与同道组成项目组发扬团队精神，大胆设问，小心求证，在国内外首次明确了初诊2型糖尿病患者使用胰岛素治疗，可改善其胰岛分泌功能。研究发现，胰岛分泌功能下降是2型糖尿病发生发展的主要病理生理机制之一，对初诊2型糖尿病患者采用胰岛素短期强化治疗可使患者胰岛分泌功能恢复，从而有利于糖尿病患者病情的缓解。
项目组在发现胰岛分泌功能改善的基础上，紧接着进行了国内外最大样本量的前瞻性随访研究，文章发表在国际该领域最具学术影响的《糖尿病治疗》杂志上。首次在中国人群中发现了初诊2型糖尿病患者接受短期胰岛素治疗后确实可以获得病情缓解：应用这一新策略的患者两年内无需药物治疗的血糖达标率分别为72.6%（3月）、67.0%（半年）、47.1%（1年）、42.3%（2年），胰岛素抵抗和胰岛分泌功能得到改善，且临床缓解与患者胰岛分泌改善相关。
起效机制
唤醒沉睡的β细胞
借助上述研究，我们在国际上率先阐明了其病理生理机制，证实了胰岛β细胞功能恢复可以缓解糖尿病患者的病情，逆转其病程。胰岛β细胞在高血糖和各种有害因素的压力下，并不像以前人们认为的已经“死亡”，而只是“休眠”。因此，尽早使用胰岛素进行强化治疗完全有可能“激活”被抑制的β细胞功能，这一观点大大更新了学术界对糖尿病的认识。
这项研究是2型糖尿病胰岛素早期治疗领域最重要的三项研究之一，但在研究设计、样本例数、随访时间、机制探索上均较美国和加拿大的另外两项研究胜出一筹。国外著名学者评述其成果时表示，早期强化胰岛素治疗是糖尿病病情缓解最关键的一步，相关研究成为全球糖尿病学界的最大热点之一。
临床疗效
可诱导长期血糖控制
初战告捷，但还不能高奏凯歌。尽管已证实了胰岛素早期使用的益处及其临床病理生理机制，但如何完善治疗方案依然重任在肩：早期胰岛素治疗能否优于传统口服药物？怎样的临床方案更安全有效？对胰岛功能究竟影响几何？新的一连串问号再次激发起我们团队的斗志。项目组随即启动了由9家单位参与的随机、对照、多中心、大样本的干预研究，在国内外首次直接比较了初诊2型糖尿病患者使用强化胰岛素治疗与口服降糖药的不同效果和对胰岛功能的影响。
结果发现，不同治疗方式均可使血糖在短期内得到明显下降，而强化胰岛素治疗在诱导长期血糖控制及维持胰岛功能上具有独特的优势，证实新治疗策略对糖尿病的病程逆转和病情控制可发挥重要作用。由此，项目组在国内外首次提出，临床上对空腹血糖超过11.1mmol/L的初诊2型糖尿病患者首先应用2～5周的胰岛素强化治疗。这一打上中国烙印的研究成果发表在的《柳叶刀》杂志上，不仅专门配发了编者按，还邀请国际著名学者撰写述评，认为该研究“通过随机平行组对照试验研究，扩展了β细胞功能可逆性的概念”。这些美妙的“音符”与同期刊载的“中国大庆研究”后续成果报道交相辉映，奏响了来自东方的强音。
作为国内外第一个关于早期胰岛素治疗疗效优于口服降血糖药物的科学发现和循证证据，它直接推动建立了初诊2型糖尿病新的胰岛素治疗方案，国内外权威学术机构包括ADA、EASD和中华医学会糖尿病学分会指南均引用该结果作为指南制定的依据，成为国际上制定初诊2型糖尿病患者合理起始治疗新方案的循证源泉。
这项被国际学界认为是“建立了一个改变2型糖尿病治疗实践理念”的成果，对提高我国2型糖尿病治疗达标率也起到了积极作用，完成了转化医学的精彩循环。如项目组主持的江苏省2966例2型糖尿病血糖控制达标率调查表明，血糖平均达标率已达到40%，较既往达标率停滞在25％左右已有明显提高，提示我国糖尿病治疗现状在多方的努力下正在逐步改善。
系列成果
指引未来科研方向
知其然，还要知其所以然。在(整理)临床取得一系列成果的同时，我们团队也一直在探究新治疗方案中胰岛素作用的相关分子机制，以更好地明晰糖尿病发病、进展、治疗的关键问题，并相继获得了一系列基础研究方面的突破：发现胰岛素对糖尿病动物模型的降糖作用；阐明了炎症因子调节肝脏糖脂代谢关键基因的机制；明确了纠正脂代谢紊乱在早期使用胰岛素促进病情缓解中的重要作用，新发现3个导致家族性高甘油三酯血症的脂蛋白基因突变位点。这些在团队协作基础上获得的突破，对于探索更好、更新、更实用的糖尿病干预措施有着重要意义，也昭示了下一步前行的方向。
4基础胰岛素在2型糖尿病中的优化作用
2型糖尿病的发生和发展，取决于胰岛B细胞的分泌功能和外周组织对胰岛素的敏感性。胰岛B细胞分泌功能的下降，是糖尿病发生和发展的决定性因素。当病人在诊断为2型糖尿病时，B细胞的功能实际上就已剩下不到50％了，随着糖尿病病程的延长，B细胞功能会进一步下降。但我们常常不知道患者何时出现B细胞功能的下降，而诊断又通常太晚。
一旦诊断2型糖尿病，就应同时改善胰岛B细胞的分泌功能和胰岛素抵抗，才能更好地控制血糖水平，通过减少糖毒性及脂毒性，更多地保存B细胞功能。因为在糖尿病早期，高血糖的一部分原因是糖毒性和脂毒性对B细胞功能的暂时抑制，即“面具性”高血糖。如能快速改善糖脂代谢，B细胞功能会得以恢复。虽然在我们诊断2型糖尿病时，并不都是早期，但大部分患者通过改善糖脂代谢，仍可使B细胞功能得到不同程度的改善。
如何选择治疗方案？
现在的问题是，哪一种治疗方案能快速改善糖脂代谢，并恢复B细胞功能呢?应该使用口服药还是胰岛素?怎样根据病情的不同阶段选择具体的治疗方案?
EASD/ADA共识明确提示：当糖化血红蛋白>7.0％，应尽早启用基础胰岛素(如来得时)治疗。这也可以解读为：糖尿病早期或前期，首先采用的是生活方式干预，药物首选二甲双胍，必要时联用噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂或磺脲类促泌剂，至于具体选用哪类药物，多大剂量，则因人而异，但通常口服药不主张采用最大剂量。
当多种口服药联合应用而糖化血红蛋白仍>7.0％，则提示效果不佳，应尽早启用胰岛素(如来得时)治疗，现代理念则主张更早、更积极地起始胰岛素治疗。研究发现，早期应用胰岛素可在周围组织中改善糖脂代谢，如在肌肉组织中增加糖的摄取，减轻脂肪的分解，从而改善胰岛素抵抗。在肝脏，胰岛素可减少肝糖的输出。更重要的是，应用胰岛素后可令胰腺得到充分休息，减轻了胰腺的张力。同时，由于血糖水平的下降和控制良好，可以减轻葡萄糖毒性，起到改善内源性胰岛素分泌的作用。因此，早期使用胰岛素可以改善胰腺功能，保存B细胞，改善内源性胰岛素分泌，为长期的血糖控制打下基础，甚至可以延缓B细胞功能减退的进展。
如何选择胰岛素？
通常糖尿病患者胰岛素的治疗方案要求简单、血糖波动小、剂量调节容易掌握、低血糖风险小，而甘精胰岛素(来得时)由于其作用持续时间长达24小时，没有明显峰值，大大减少了低血糖的发生率。每天一次注射，血糖波幅小，治疗简单，剂量每3天调整1次，病人非常容易掌握，与中效胰岛素比较，甘精胰岛素作为基础胰岛素，是一种更理想的胰岛素治疗方案。
基础胰岛素治疗的建议
1.当确诊2型糖尿病后，首先进行饮食控制和运动治疗，药物首选二甲双胍，必要时口服药联合应用，如血糖水平不达标，糖化血红蛋白>7.0％，可考虑尽早加用基础胰岛素。
2.在使用基础胰岛素过程中，首先需要监测空腹血糖，并使空腹血糖达标。可根据空腹血糖水平，每3天调整一次剂量，每次调量2单位，空腹血糖目标为<5.6mmol/L，但如果<4.0mmol/L,则需要减少胰岛素用量。
3.如空腹血糖达标后，餐后血糖仍然偏高，则可选择加用口服药，或者选用超短效胰岛素，用药量则根据餐后血糖结果调整。
4.在不发生或尽量避免发生低血糖的前提下，尽量使糖化血红蛋白达标，一般控制目标值为<7.0％，理想控制目标值应<6.5％。
52型糖尿病人不要拒绝胰岛素
所谓“心理性胰岛素抵抗”是指病人不愿意应用胰岛素治疗，而不是身体有什么特别改变。
“心理性胰岛素抵抗”在国内相当常见，这也是国内糖尿病治疗达标率不高的重(整理)要原因，需要引起社会舆论和广大内分泌专科医师的重视，加强糖尿病防治知识宣教。
近十多年来，糖尿病的治疗药物发展很快，科学家们开发了很多口服抗糖尿病药物（也称口服降糖药）。但是，胰岛素作为糖尿病特效治疗药物的地位仍不可动摇。正确使用胰岛素、尽可能减少其副作用对于糖尿病的防治具有十分重要的意义。
需要强调的是，很多2型糖尿病患者及其家属对胰岛素治疗不理解，这可能与2型糖尿病以前也被称为非胰岛素依赖性糖尿病有关。他们觉得，既然是非胰岛素依赖性糖尿病，为什么还要用胰岛素呢？实际上，非胰岛素依赖性糖尿病这个名称是不确切的（现在已更名为2型糖尿病），该型糖尿病在病程的后期也出现胰岛B细胞功能衰竭，因而也必须补充胰岛素。还有一些病人和家属认为打胰岛素像吸鸦片一样具有成瘾性，因而不敢使用胰岛素。实际上，胰岛素为生理性制剂，不存在成瘾性。如果病人依赖胰岛素，那是因为其自身胰岛B细胞分泌的胰岛素不能满足需要，病人绝不会因为使用胰岛素而变得依赖胰岛素。以上错误认识使得许多病人及家属对胰岛素治疗有抗拒心理，有些专家将这种现象称为“心理性胰岛素抵抗”。
国际糖尿病联盟的指南明确指出，患者刚被确诊患有2型糖尿病时，医师就应向其说明将来可能需要胰岛素治疗以及这种治疗的益处，可见胰岛素治疗的宣教工作一定要做得早。相信随着广大内分泌专科医师对糖尿病宣教工作的重视，越来越多的病人会理解胰岛素治疗的必要性，克服“心理性胰岛素抵抗”，及时接受胰岛素治疗。
哪些病人需要使用胰岛素？
所有1型糖尿病，无论轻重，都应该接受胰岛素治疗。妊娠期糖尿病和绝大多数继发性糖尿病（现在改称为特殊类型糖尿病）也需要胰岛素治疗。2型糖尿病一般不需要胰岛素治疗，但在某些情况下也需要使用胰岛素。这些情况包括：
1.病人出现急性并发症（如酮症酸中毒或高渗综合征）；
2.病人的肝脏、肾脏和心脏有较严重的疾病；
3.病人出现感染、手术等应激情况；
4.糖尿病后期口服降糖药不能使病人的血糖达标；
5.病人在初诊的时候血糖就非常高（通过胰岛素治疗可使病人自身胰岛B细胞得到“休息”，从而恢复一部分功能）。
