原创 杨笑笑 医学界消化肝病频道
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结合病例，认识Hp阴性胃癌。
幽门螺杆菌（Hp）感染是目前胃癌公认的主要致病因子，已被世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）列为胃癌的第一类致病因素。一项纳入12项前瞻性研究的荟萃分析显示，约74.7%-89%胃癌的发生与Hp感染有关。因此，通过根除Hp来预防胃癌逐渐成为各国的共识。
在这种背景下，全球Hp阴性胃癌的发病率呈现上升趋势，然而传统早期胃癌诊断的理论体系往往是基于Hp感染后的胃癌建立的，不适用于Hp阴性的胃癌，那么，我们应该如何诊断Hp阴性的胃癌？Hp阴性胃黏膜有什么特征？如何识别Hp阴性的胃癌？Hp阴性胃癌有哪几种类型？
4月13日-17日，北京协和国际消化疾病论坛暨第28届北京协和医院消化疾病与消化内镜研讨会如期举行，来自浙江中医药大学附属第一医院的吕宾教授就如何提高对Hp阴性胃癌的认识做出了精彩的汇报。
一
确定无Hp现症或既往
感染是诊断Hp阴性胃癌的关键
Hp阴性胃癌中的“阴性”指既往从未感染过Hp，而不包括根除后阴性。Hp阴性的判断有2种标准。
1
最低标准：
①内镜：内镜表现、病理检查或者血清胃蛋白酶（PG）中的至少2种方法提示Hp阴性；
②临床：尿素呼气试验（UBT）或血清Hp抗体阴性；
③无Hp根除史。
2
严格标准：
①内镜表现：提示Hp阴性，如集合静脉（RAC）清晰可见、无萎缩肠化等表现；
②病理检查：无萎缩、肠化、Hp感染；
③血清PG：阴性；
④临床：快速尿素酶试验（RUT）、UBT、血清Hp抗体或者粪便抗原中的至少2种方法提示Hp阴性；
⑤无Hp根除史。
表1：Hp阴性胃癌的标准
二
不同Hp感染状态
在胃镜下表现为不同的黏膜特征
1
Hp阴性的胃黏膜：
①胃角胃体清晰的RAC；
②放射状条纹；
③胃底腺息肉、多发性白色扁平隆起。
2
Hp阳性的胃黏膜：
①弥漫的红斑；
②粘液分泌增多，浑浊；
③黏膜（皱襞）肿大；
④黄斑瘤；
⑤萎缩、肠化；
⑥鸡皮样改变。
3
Hp根除后的胃黏膜
①片状红斑、地图样发红；
②黄斑瘤；
③胃底腺息肉、多发性白色扁平隆起。
根据不同的Hp感染状态，寻找不同特征的胃早癌。
表2：Hp感染状态与胃镜所见
图1：Hp阴性胃黏膜，黄色箭头示RAC
图2：Hp感染的胃镜征象
三
Hp阴性胃癌的特征
1
Hp阴性胃癌的病例数较少
数据显示，日本全国统计内镜检查胃癌检出率0.28%，其中Hp阴性胃癌占比约1%（2.8人/10万人）。
2
Hp阴性胃癌中未分化癌占比较高，女性占比较高
数据显示，普通胃癌中未分化型：分化型为1:1,在Hp阴性胃癌中该比例上升至2.3：1；普通胃癌中女：男为1:4,在Hp阴性胃癌中该比例上升至1.3：1。
3
Hp阴性胃癌的检出与内镜医师的经验密切相关
有研究分析了不同Hp状态下胃癌检出的质控因素，结果显示Hp阴性早癌胃癌的检出主要与医生的经验有关，Hp根除后早期胃癌的检出与胃镜观察时间相关。
4
Hp阴性胃癌有3种起源
①腺体的开口，小凹上皮来源；
②腺颈部或腺峡部，干细胞来源，以未分化型为主；
③腺体的基底部，贲门腺/幽门腺来源。
四
Hp阴性胃癌的类型
1
印戒细胞癌（未分化型胃癌）
①起源部位与生长方式：起源于腺颈部，为侧向生长，表面上皮正常，在内镜下或NBI下不容易被识别。
②病变部位：多见于胃体中下部。
③内镜下特征：多为扁平的、褪色性的病变。
④Hp阴性黏膜内未分化癌的生物学行为：有研究比较了Hp阳性的印戒细胞癌与Hp阴性的印戒细胞癌的生物学行为，结果显示Hp阴性印戒细胞癌的癌细胞局限在增殖区的比例要高于Hp阳性印戒细胞癌，即Hp阳性者更容易沿细胞侧向和向下浸润，具有更强的增殖性和侵袭性。可能是因为Hp相关炎症促进了癌的增殖。
⑤分类：根据印戒细胞来源可以分为肠型或者胃型。胃型印戒细胞癌多从增殖区向表层的生长，肠型印戒细胞癌多从增殖区向黏膜深层生长，有时浸润至黏膜下层。胃型印戒细胞癌较肠型恶性潜能低。
⑥病例：36岁男性，健康体检。胃镜检查示：RAC清晰可见，无胃黏膜萎缩。胃体中部大弯测、皱襞底部可见一处凹陷、发白的区域。病理示印戒细胞癌。
图3：胃镜检查所示
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胃底腺型胃癌
①起源部位和生长方式：起源于腺底部，沿腺管生长，对表面腺管有影响更容易被识别。
②病变部位：胃中上部，以胃底部居多。
③内镜下特征：息肉样或小的黏膜下肿瘤（SMT）样隆起样、褪色性病变。表面有树枝状扩张血管。放大NBI下无明确边界（DL），可见腺管开口扩大、窝间部扩大、缺乏不规则微小血管。
④病理：应注意检查免疫组化，通过免疫组化的结果可判断胃底腺胃癌的细胞类型，如胃蛋白酶原-1阳性为主细胞型。
⑤预后：容易向黏膜下浸润，但是分化程度高，很少发生转移，多数可内镜切除，预后较好。
⑥鉴别诊断：凹陷型的胃底腺胃癌应与IIc型胃癌，MALT淋巴瘤、局限性黏膜萎缩鉴别。隆起型的胃底腺胃癌应与神经内分泌肿瘤（NET）鉴别。
表3：Hp阴性胃癌中，未分化型胃癌与胃底腺型胃癌比较
⑦病例：53岁男性，胃体上部大弯IIa型病变，NBI观察腺窝部明显扩大，大小不一，诊断为胃底腺型胃癌。
图4：53岁男性病例
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其他类型Hp阴性胃癌
①腺窝上皮型胃癌
起源于腺体的小凹上皮，形态与肠侧向发育型肿瘤（LST）相似，表面有绒毛结构。组织学可见大量异型增生的透明细胞。最终的确诊是通过免疫组化PG-1阴性，MUC6和MUC5AC阳性。
胃小凹型腺瘤（腺癌），为腺窝上皮型胃癌的特殊类型。呈红色，“草莓状”或“树莓状”隆起，腺管开口扩大，表面有脑回状的绒毛（如下图）。
图5：胃小凹型腺瘤
②少见的Hp阴性胃癌：恶性贫血、家族性腺瘤性息肉病等。
小结：
1、Hp阴性胃癌是指无Hp感染背景的胃黏膜发生的肿瘤，而非Hp根除或自然清除者发生的肿瘤。
2、Hp感染状态在内镜下有相应的表现。
3、绝大多数胃癌与Hp相关，Hp阴性胃癌少见，但内镜下表现具有特征性。
4、Hp阴性胃癌主要有印戒细胞癌、胃底腺型胃癌，分别位于体下部和体上部。
5、印戒细胞癌呈褪色凹陷样、胃底腺型胃癌呈SMT样、腺窝上皮型胃癌呈LST样。
专家简介
吕宾教授
浙江中医药大学附属第一医院消化内科
教授、主任医师、博士生导师
浙江中医药大学消化病研究生所长
中国医师协会内镜医师分会副会长
中华医学会消化病学分会常委
浙江省医学会消化病分会主任委员
浙江省抗癌协会胃癌专委会主任委员
本文首发：医学界消化肝病频道
本文审核：吕宾教授
本文整理：杨笑笑
原标题：《幽门螺杆菌阴性胃癌有哪几种？如何识别？这篇文章讲全了》
